引言
脑淀粉样血管病（CAA）是一种累及中小脑血管的淀粉样蛋白沉积性疾病，易引发自发性脑出血。随着诊断技术进步，CAA已成为老年患者叶性脑出血的重要病因，其与高血压性脑出血（常发生于脑深部区域）具有显著差异。临床可通过波士顿诊断标准结合梯度回波磁共振成像（MRI）等客观手段进行识别。早期诊断对指导抗凝/抗血小板治疗决策具有重要意义。本文报告一例CAA复发性叶性脑出血病例，并系统综述CAA相关出血的临床特征。
病例报告
78岁女性患者既往有出血性卒中史，本次因意识改变、眩晕及血压急剧升高入院。女儿发现其当日出现意识混乱，测血压达200/110 mmHg，遂急诊就医。既往病史包括4年前左颞顶叶出血性卒中（遗留表达性失语）、高血压及慢性房颤（长期服用华法林）。入院查体显示患者清醒定向，存在心律不齐和表达性失语，运动、小脑及感觉功能正常。实验室检查显示血糖轻度升高（190 mg/dL），国际标准化比值1.6。头颅CT显示右枕叶中度出血。结合患者既往两次自发性叶性出血（均非高血压典型出血区域），符合波士顿CAA相关出血诊断标准。予支持治疗并停用华法林后病情部分改善。
讨论
CAA是老年人叶性脑出血的常见原因，占60岁以上人群脑出血的15%，在70岁以上非创伤性脑出血患者中检出率高达50%。该病复发率高，2年复发率可达21%。85岁以上人群CAA中重度病变检出率高达12.1%。除遗传性病例外，多数为散发型。病理机制涉及β-淀粉样蛋白在大脑皮质中小血管壁的沉积，导致血管壁削弱。携带载脂蛋白E（APOE）ε2或ε4等位基因者更易出现CAA相关血管病变。
CAA最典型临床表现为大脑皮质自发性叶性出血，与高血压性基底节/丘脑出血形成对比。值得注意的是，40%的CAA患者合并高血压，但无特异性提示价值。其他表现包括短暂性神经症状、微出血和痴呆。MRI检测到的脑微出血是常见影像特征。确诊需通过刚果红染色证实皮质血管淀粉样变，但临床常用波士顿标准：多发叶性/皮质/皮质下出血+年龄≥60岁+排除其他出血原因。当诊断存疑时，梯度回波MRI可检出亚临床微出血，其检出的微出血负荷可预测未来脑出血风险。Walker团队研究显示，该技术可检出15.5%无症状老年患者的CAA相关微出血。
识别CAA对治疗决策至关重要。抗凝/抗血小板治疗可能引发致命性脑出血，死亡率和致残率极高。Rosand研究发现，华法林相关脑出血患者中7/11病理确诊CAA，且APOE ε2等位基因比例显著升高。溶栓治疗同样存在风险，TIMI II期研究显示溶栓相关脑出血中70%为叶性出血，5例病理标本中3例存在CAA。新型诊断手段包括：
- 碳11标记匹兹堡化合物B（11C-PIB）PET成像：Ly团队发现12例CAA患者中9例出现PIB结合增加
- APOE基因检测：71例研究显示，复发性叶性出血患者中14/19为ε2/ε4携带者
- 脑脊液分析：CAA患者脑脊液Aβ40和Aβ42蛋白水平显著降低
尽管这些方法具有科研价值，但临床诊断通常无需此类检查。目前尚无特异性治疗手段，主要采取支持治疗。关键临床决策在于是否恢复抗凝/抗血小板治疗。鉴于复发风险，需进行严谨的风险-获益评估。
结论
CAA是老年人脑出血的重要病因，尤其在接受抗凝/抗血小板治疗的患者中复发风险极高。虽然确诊需病理证实，但结合波士顿标准和梯度回波MRI检查，多数病例可临床确诊。管理重点在于支持治疗并避免使用抗凝/抗血小板药物。
*作者声明无利益冲突
*单位：田纳西大学健康科学中心内科部，纳什维尔浸礼会医院
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