摘要
医源性脑淀粉样血管病(iCAA)是一种罕见但具有临床意义的疾病，可能在尸体硬脑膜移植数十年后发生。本文报告一例48岁男性患者，在儿童时期接受硬脑膜移植约40年后出现复发性双侧多脑叶脑出血。病理检查证实脑实质小血管周围存在β淀粉样蛋白(Aβ)沉积。基因检测排除了遗传性脑淀粉样血管病相关突变。根据手术记录，患者7岁时因左顶骨肿瘤切除并移植尸体硬脑膜（LYODURA；B.Braun），当时蛛网膜完整。该病例表明，即使在脑膜完整且脑脊液清除功能正常的情况下，外源性Aβ仍可通过尸体硬脑膜移植传播，并在数十年后显现病症。
引言
脑淀粉样血管病(CAA)特征是脑血管壁淀粉样蛋白沉积导致血管脆弱性增加，主要见于老年人群，55岁前发病的早发型相对罕见。近期研究发现早发型CAA不仅与遗传因素相关，还与儿童期尸体硬脑膜移植手术相关，此类病例被称为医源性CAA(iCAA)或获得性CAA。
病例报告
患者48岁男性，因意识障碍、失语及右侧偏瘫入院。7岁时曾因左顶骨肿瘤切除并移植尸体硬脑膜。术中显示肿瘤轻度粘连硬脑膜但未侵犯内层，蛛网膜完整。肿瘤及硬脑膜切除后，使用尸体硬脑膜覆盖完整蛛网膜进行修补。45岁时曾发生右顶叶皮质下出血。入院时格拉斯哥昏迷量表评分为E2V2M5，血液检查无出血倾向异常。头部CT显示左额叶60mm皮质下出血伴中线移位，三维CT血管造影未见异常。急诊开颅清除血肿，术中未见异常血管。脑实质活检显示刚果红染色阳性，免疫组化证实Aβ40沉积，基因检测排除APP/PSEN1/PSEN2突变。载脂蛋白E(ApoE)基因型为ε2/ε4。术后MRI显示多发旧出血灶，无克雅氏病特征性脑萎缩。患者经康复治疗后mRS评分维持4分，最终转入护理机构，期间未再出血。
讨论
本例首次证实完整脑表面接触尸体硬脑膜可致iCAA。患者儿童期接受移植，40年后出现复发性出血，符合iCAA诊断标准：55岁前发病、移植史、脑叶出血、Aβ沉积及排除遗传突变。克雅氏病可能性较低。研究证实Aβ可通过手术器械、人体衍生材料等医源性传播。本例推测Aβ传播机制可能通过脑表面直接扩散或脑脊液循环途径。新发现的胶淋巴系统和脑膜淋巴管系统在清除Aβ等代谢废物中起关键作用，但神经外科操作可能破坏这些系统。既往研究多关注损伤脑组织的移植病例，而本例首次证明完整蛛网膜接触亦存在风险。ApoEε2/ε4基因型与CAA严重度相关，但ε3/ε3基因型患者同样存在出血风险。值得注意的是首次出血发生于移植对侧，可能提示Aβ可通过脑脊液远端传播。随着1980年代接受硬脑膜移植人群老龄化，类似病例或将增加，早发型皮质下出血患者需警惕iCAA可能性。
结论
本例复发性皮质下出血提示，即使在保留脑膜完整性的条件下，尸体硬脑膜来源的外源性Aβ仍可通过完整脑脊液循环系统传播，并在数十年后显现病症。这要求重新评估神经外科移植物的安全性，并建立长期随访机制。
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