总结
急性心力衰竭表现为心衰症状的快速进展或恶化，是老年患者住院的常见原因。多种诱因可导致既往心衰急性失代偿（ADHF），亦可能以初发心衰形式出现。诊断需综合典型临床表现（如呼吸困难）、实验室检查（BNP升高）和影像学特征（肺水肿）。治疗常具挑战性，多数患者需住院接受静脉利尿剂、血管扩张剂调整慢性心衰药物、呼吸支持和密切监测。
定义
- 急性失代偿性心衰（ADHF）：既往存在心衰患者的症状急性加重（最常见）
- 初发心衰：无既往史患者首次出现急性心衰症状（约占15%）
病因学
| 急性心衰类型 | 病因 |
|---|---|
| 初发心衰 | 急性心肌功能障碍： • 急性冠脉综合征导致心肌缺血 • 心肌炎 • 药物诱导性心肌病 • 围产期心肌病 • 甲状腺危象 • 快速性心律失常诱发心肌病 • 应激性心肌病 获得性瓣膜病变： • 急性心梗后二尖瓣反流 • 感染性心内膜炎 • 非细菌性血栓性心内膜炎 影响左心室输出的其他病因： • 肺动脉栓塞致心包填塞 • 心包积液 • 主动脉夹层 |
| ADHF | • 血压控制不佳/难治性高血压 • 新发或加重的心肌缺血 • 心律失常（如快室率房颤） • 严重感染/脓毒症 • 药物因素： - 未遵医嘱停用心衰药物 - 非甾体抗炎药使用 - 负性肌力作用药物（如非二氢吡啶类钙拮抗剂） - β受体阻滞剂起始或增量治疗 - 噻唑烷二酮类药物 - 滥用物质（可卡因、酒精、甲基苯丙胺） • 贫血 • 肾功能衰竭 • 容量负荷过重（40-50%病例无明确诱因） 注：需将新冠感染纳入鉴别诊断 |
临床特征
临床表现根据灌注状态和静息状态是否存在淤血分类：
| 分型 | 无淤血（约5%） | 有淤血（约95%） |
|---|---|---|
| 有效灌注 | 温暖干燥型 温暖潮湿型 |
|
| 灌注不足 | 冷却干燥型 冷却潮湿型（风险最高） |
淤血表现：
- 左心衰：
- 急性呼吸困难（端坐呼吸）
- 呼吸做功增加
- 咳嗽（可能伴泡沫样血痰）
- 肺部湿啰音/奔马律
- 严重时出现中央性发绀
- 右心衰：
- 颈静脉怒张
- 肝颈静脉反流
- 周围水肿/腹水
- 爆发性肺水肿：
- 常伴高血压
- 肺淤血
- 外周水肿不显著
灌注不足表现：
- 乏力、意识改变
- 外周灌注不良体征（皮肤湿冷、末梢发绀、花斑纹）
- 收缩压可能降低/正常/升高（需结合基础血压判断）
诊断路径
- BNP/NT-proBNP检测：结合基础值、体格检查和影像学综合判断
- BNP诊断阈值：＜100 pg/mL排除/＞400 pg/mL支持诊断
- NT-proBNP年龄校正标准：
- ＜50岁：＞450 pg/mL
- 50-75岁：＞900 pg/mL
- ＞75岁：＞1800 pg/mL
- 影像学检查：
- 胸片：心影增大、克氏B线、蝶翼征等
- 床旁超声：评估容量状态、左室射血分数（LVEF）、瓣膜功能
- 辅助检查：
- 心电图：排查心肌缺血、心律失常
- 实验室：肌钙蛋白（排除ACS）、电解质、肝肾功能
治疗策略
初始处理
- 血流动力学稳定患者：
- 继续SGLT2i治疗（如达格列净）
- 淤血者启动利尿剂（呋塞米静脉首剂40-80mg）
- 考虑静脉硝酸甘油改善肺充血
- 无创正压通气（CPAP优于BiPAP）
- 血流动力学不稳定患者：
- 爆发性肺水肿：立即行无创通气+血管扩张剂
- 心源性休克：多巴酚丁胺+去甲肾上腺素联合支持
- 机械循环支持（ECMO/主动脉内球囊反搏）
住院管理
- 优化慢性心衰药物：
- β受体阻滞剂需在血流动力学稳定后谨慎启用
- 考虑ARNI替代ACEI/ARB
- 容量管理：
- 每6小时监测尿量/钠排泄
- 托拉塞米与呋塞米剂量换算（1:2）
- 难治性水肿可联用噻嗪类利尿剂（如美托拉宗）
- 并发症防治：
- 低钠血症：限水+血管加压素拮抗剂（托伐普坦）
- 快速房颤：紧急电复律
出院标准
- 症状缓解（达基础体重）
- 药物治疗达标（包括SGLT2i、RAAS抑制剂、β受体阻滞剂）
- 建立72小时内随访计划
- 患者教育：限钠依从性、症状监测
重点更新
- 早期启动SGLT2i可降低心血管事件风险（研究显示达格列净可使住院期间主要心血管事件下降30%）
- 高流量鼻导管氧疗在急性肺水肿中的应用价值获多项研究支持
- 心肾综合征管理强调多学科协作与精准容量控制
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