解剖学基础
冠状动脉分布特征：
- 左主干(LMCA)分支为回旋支(Cx)和前降支(LAD)：Cx供血左心房及左心室侧壁/后壁，LAD供应左心室前壁、侧壁及室间隔前部，延伸型LAD可包裹心尖供应下壁
- 右冠状动脉(RCA)分支包括房室结支(70%人群供应房室结)、右边缘支和后降支(PDA)：供应右心房、右心室及双心室下壁，室间隔后部供血存在解剖变异
⚡️传导系统供血特点：
- 窦房结(90%由RCA供应)
- 左束支前分支(LAD供血)
- 后分支(双重供血)
🩸乳头肌供血模式：
- 前外侧乳头肌(双重供血)
- 后内侧乳头肌(单供血)
诊断评估
心肌损伤定义
- 肌钙蛋白(cTn)＞99百分位URL为心肌损伤，动态波动(升/降)伴以下任一条件确诊心肌梗死：
- 缺血症状
- 新发缺血性ECG改变
- 新发节段性室壁运动异常(RWMA)
- ECG缺血标准：新发ST段抬高/压低≥0.5mm、T波倒置≥1mm、病理性Q波、新发传导阻滞
病理生理分类
1型MI(动脉粥样硬化血栓形成)：
- 冠脉血栓证据(血管造影或尸检)
- 紧急血运重建指征
2型MI(供需失衡)：
- 非血栓机制：贫血(2.7)、低氧(2.5)、脓毒症(2.0)、心律失常等
- 治疗原发病为主
3-5型MI：
- 致死性心肌梗死、围手术期心肌损伤
OMI/NOMI新范式
核心差异
- OMI：罪犯病变导致TIMI血流0-2级，或TIMI3级伴显著肌钙蛋白升高
- NOMI：无急性闭塞，可延迟干预
📊范式对比：
| 特征 | STEMI/NSTEMI(旧) | OMI/NOMI(新) |
|---|---|---|
| 分类依据 | ST段抬高标准 | 血管造影结果 |
| 治疗目标 | ST段回落＞70% | 挽救濒死心肌 |
| 诊断工具 | 单纯ECG | ECG+肌钙蛋白+超声 |
心电图模式识别
OMI特征性表现：
| 类型 | 心电图特征 | 解剖定位 |
|---|---|---|
| 超急性T波 | 对称宽大T波＞QRS波 | 多支病变 |
| de Winter模式 | 胸导联J点压低1-3mm+对称高尖T波 | 近端LAD闭塞 |
| Aslanger模式 | III导联ST抬高+V4-V6压低 | LCX/RCA+多支病变 |
| 南非国旗征 | I、aVL、V2抬高+III导联压低 | 第一对角支闭塞 |
生物标志物
肌钙蛋白检测要点
- 动态变化判定：绝对值变化(＞5-10ng/L)比相对变化(＞20%)更可靠
- 早期检测局限性：症状3小时内敏感度仅71%，需0/1h算法补充
📊肌钙蛋白升高鉴别：
- 心肌炎/心包炎
- 肺动脉高压
- 应激性心肌病
- 慢性肾衰
- 强度运动(马拉松)
特殊临床场景
心脏骤停患者
- STEMI患者均需急诊介入
- 非STEMI但初始可电击心律者建议血管造影
心源性休克
- 无论ECG表现均需紧急PCI
- 血流动力学支持：去甲肾上腺素为一线，顽固性低心排加用多巴酚丁胺
- ECMO作为过渡治疗
药物策略
抗血小板治疗
- 阿司匹林：首剂325mg嚼服
- P2Y12抑制剂：
- 氯吡格雷600mg负荷(急诊PCI优选)
- 替格瑞洛180mg(出血风险低时使用)
抗凝方案
- 急诊PCI：普通肝素60-70U/kg IV
- 保守治疗：磺达肝癸钠2.5mg皮下注射(优于依诺肝素)
- 禁忌：GFR＜20ml/min禁用低分子肝素
指南更新要点
- 2025 AHA指南仍保留STEMI/NSTEMI分类，但新增OMI概念
- 推荐床旁整合评估：ECG+肌钙蛋白+超声的联合应用
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