引言
背景
全球急诊科（ED）面临日益严重的人流过载问题，患者滞留时间延长导致可预防性医疗差错增加、患者不适加剧、暴力事件频发、医护人员职业倦怠加重以及患者发病率和死亡率上升。胸痛是患者前往急诊科就诊的最常见原因之一，约占所有急诊量的5%-10%。加速诊断路径结合临床评估、心电图（ECG）和心脏生物标志物检测，使急诊医生能快速准确识别低风险患者安全出院，同时确保高危患者及时接受治疗。传统上，急性心肌损伤的诊断需间隔6-12小时的至少两次肌钙蛋白检测，而高敏肌钙蛋白检测（hs-cTn）的出现使得通过单一极低浓度样本即可排除急性心肌损伤，显著缩短急诊滞留时间，改善患者流向。
理性分析与知识缺口
尽管急诊医生、临床生化师和心脏病专家对肌钙蛋白的认知存在视角差异，但国际临床化学联合会（IFCC）等权威机构均确认其作为急性冠脉综合征（ACS）评估的首选生物标志物。急诊医生关注检测在快速排除心肌梗死的临床预测效能，而临床生化师侧重检测的分析性能。本文重点阐述急诊医生视角下的肌钙蛋白应用，分析不同诊断路径（如HEART评分、EDACS、T-MACS算法）在单次检测排除急性心肌梗死中的临床价值。
目标
总结胸痛评估决策路径的发展历程，明确急诊科单次检测排除急性心肌梗死（AMI）的临床实践进展，为临床生化师提供急诊医生使用肌钙蛋白的决策逻辑框架。
高敏肌钙蛋白检测在急诊科的应用
检测特性
高敏肌钙蛋白检测可在健康人群50%样本中检测到低于第99百分位的肌钙蛋白浓度，变异系数（CV）≤10%。相较传统检测，其能更早识别肌钙蛋白浓度变化，通过加速诊断算法实现急性冠脉综合征的快速排除。需注意患者需在症状发作至少3小时后检测，且可应用性别特异性参考上限。
临床决策应用
单次排除阈值（<5 ng/L）的阴性预测值（NPV）需≥99.5%或灵敏度≥99.0%。研究显示，4870例可疑ACS患者中，单次检测排除的NPV达99.6%，使66%非AMI患者获准出院。新西兰等国家已建立跨体系的统一评估方案，采用EDACS路径结合症状持续时间（>2-3小时）及ECG结果实现单次排除。
加速诊断路径（ADPs）发展
五类ADPs路径包括：
- 临床直觉+肌钙蛋白单一风险分层（如ESC 0/1h算法）
- 专家开发的肌钙蛋白整合评分（如HEART评分）
- 既有风险评分改良（如TIMI+ADAPT路径）
- MACE风险评分开发（如EDACS评分）
- 机器学习算法（如T-MACS、CoDE-ACS）
近期研究证实，hs-cTn检测与ADPs结合可使30.6%-49%低风险患者单次检测排除，NPV达99.3%-99.5%。但需注意：约50%漏诊病例发生在症状发作3小时内采样，此类患者需重复检测。
单次检测排除急性心肌梗死
临床验证
11个队列9241例研究显示，hs-cTnT<5 ng/L且无新发缺血ECG变化者，AMI阴性预测值99.3%，灵敏度98.7%。19个队列22457例研究中，hs-cTnI<5 ng/L者30天AMI NPV达99.5%。Shah等对31000例患者的验证显示，单次排除路径安全有效。
应用路径
全球主流路径包括：
- EDACS路径（澳洲/新西兰主导）
- ESC路径（欧洲）
- HEART评分（美国广泛使用）
- High-STEACS路径（苏格兰）
- T-MACS算法（机器学习整合）
新西兰所有医院均采用单次排除策略，其中EDACS路径为主流方案。
床旁检测（POC）的应用
POC检测可将样本运输时间缩短至20分钟内，尤其适用于救护车或偏远诊所。新型高敏POC检测（如Abbott Alinity i）的分析精度已接近中心实验室设备，在症状发作2-3小时后采样可实现单次排除AMI。
优势与局限
本文由急诊医生主导撰写，提供了区别于心脏病学或实验室视角的急诊实践视角，但未充分涵盖其他学科意见。
结论
高敏肌钙蛋白检测通过精准测量低浓度肌钙蛋白，结合结构化决策路径，使低风险患者安全早期出院，缓解急诊科压力。
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