魁北克城——加拿大心血管学会（CCS）更新了射血分数非降低性心力衰竭（HFnrEF）的管理指南，重点阐述了钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和盐皮质激素受体拮抗剂在该疾病中的作用。指南指出血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂和GLP-1受体激动剂同样具有潜在价值。新指南亮点在2025年加拿大心血管大会（CCC）上公布。
新指南首席作者、加拿大心血管学会主席Sean Virani医学博士解释，指南采用“HFnrEF”统称射血分数（EF）保留和轻度降低的心力衰竭，因为这两类患者对治疗反应相似。他向《Medscape医学新闻》表示：“处方障碍部分源于术语混乱。我们希望让处方医生和患者更清晰地理解心衰患者主要分为两类：射血分数降低与非降低。”
SGLT2抑制剂
指南强烈推荐对左心室射血分数（LVEF）>40%的HFnrEF患者使用SGLT2抑制剂，以降低心衰相关住院风险。多伦多综合医院医师Natasha Aleksova医学博士展示了SGLT2抑制剂相关数据，她指出：“SGLT2抑制通过渗透性利尿和利钠作用减少前负荷和后负荷，从而降低血管内血容量和血压。它能逆转心脏重构，具有抗炎抗纤维化作用，减轻氧化应激并改善内皮功能。”
该推荐基于七项临床试验的荟萃分析，数据显示每1000名患者使用SGLT2抑制剂可减少约11例心衰相关住院。与标准治疗相比，SGLT2抑制剂在不增加不良事件风险的前提下改善了患者功能状态。
盐皮质激素受体拮抗剂
指南同样强烈推荐LVEF>40%的HFnrEF患者使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）以降低心衰住院风险。哈利法克斯达尔豪斯大学心脏病学助理教授Kim Anderson医学博士指出，MRAs可改善舒张功能。她解释道：“通过阻断醛固酮与盐皮质激素受体的结合，这些药物能干预内皮功能障碍、心肌纤维化和病理性心脏重构。”
该推荐基于九项临床试验的荟萃分析，结果显示MRAs可预防心衰相关住院（风险比[HR]为0.83），且未增加不良事件导致的退出率或死亡率。值得注意的是，MRAs未能改善心血管死亡率。缺乏头对头临床试验导致无法推荐甾体类或非甾体类MRAs。Anderson强调需监测使用MRAs患者的肾功能和血钾水平，并在用药或剂量调整后一周内检测血清肌酐和钾。
Virani表示：“尤其在加拿大，左心室功能评估存在获取障碍，患者常因未知EF值而延误治疗启动。”他补充道，现有数据表明无论EF值如何，患者都应接受SGLT2抑制剂和MRAs治疗，“这应让临床医生有机会在等待检测结果期间立即启动疾病修饰治疗。”
血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂
指南以弱推荐级别建议对症状性HFnrEF、LVEF>40%且症状性低血压风险较低的患者使用血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），以降低心衰住院风险。多伦多桑尼布鲁克健康科学中心心脏病学副教授Stephanie Poon医学博士指出，ARNIs对心脏重构具有有益作用并能增强心肌细胞存活率。
她表示：“临床试验证实，在射血分数保留的心衰患者中，沙库巴曲-缬沙坦比依那普利更能有效降低心血管死亡、心衰住院和症状负担；但一旦扩展至非降低EF范围，尚无大型临床试验涵盖LVEF>40%的完整谱系。现有证据多源于亚组和事后分析。”
四项临床试验的荟萃分析显示，与标准治疗相比，ARNIs仅小幅降低心衰住院风险（HR为0.89）。亚组分析表明女性获益更显著，且所有LVEF水平均显示疗效，但随EF升高疗效减弱。Poon建议对收缩压<100 mm Hg患者慎用ARNIs，联用其他降压药物时需特别谨慎，并强调应监测此类药物使用者的肾功能和电解质。
GLP-1受体激动剂
另一项弱推荐建议对症状性心衰、LVEF≥45%且BMI≥30的患者使用具有GLP-1受体激动剂活性且疗效确切的药物，以降低心衰住院风险并改善生活质量。多伦多大学心脏病学教授Michael McDonald医学博士指出超重与肥胖的表型关联：“约80%的HFnrEF患者存在肥胖，三分之一患者患有糖尿病。存在多种病理生理机制解释这一现象。”GLP-1受体激动剂已被证实可降低肥胖患者（无论是否患糖尿病）的心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中风险。
荟萃分析显示（未纳入SUMMIT数据），与标准治疗相比，司美格鲁肽使LVEF≥45%的心衰患者每1000人减少52例心衰相关住院。该药物对总体或心血管死亡率无显著影响。
McDonald建议应与肥胖合并HFnrEF患者讨论GLP-1受体激动剂的利弊。使用此类药物可能导致患者流失高达10%的肌肉量，因此缓慢滴定对优化耐受性至关重要。
【全文结束】
