摘要
全球超过6400万人患有心力衰竭（HF），且这一数字持续增长。急性心力衰竭（AHF）是65岁以上患者住院的首要原因，与高死亡率和再入院率相关。AHF可能在非心脏手术后作为继发性并发症出现，其死亡率高达1年内44%，需特别关注。本共识总结现有证据，涵盖术前风险评估、围术期监测及治疗策略，强调通过避免血容量超负荷、维持电解质平衡及合理使用心脏生物标志物改善预后。
流行病学与预后
发病率
全球非心脏手术后AHF发病率差异显著（0.9%-19%），主要因研究设计和诊断标准不统一。一项纳入3387例中高危手术患者的研究显示，术后AHF发生率为1.2%；而针对45岁以上患者的大型研究显示，总体发生率2.5%，急诊手术患者可达4.5%。年龄、血管手术、胸外科及骨科手术均为高危因素。
预后
AHF患者术后1年死亡率达44%（无AHF患者为11%），且52%的急性慢性心衰患者死亡，36%新发AHF患者死亡。此外，15%患者需1年内再住院治疗。
病理生理机制
术后AHF的发生是基线心脏疾病（底物）、手术刺激（触发因素）及放大机制共同作用的结果：
- 神经内分泌反应：手术激活交感-肾上腺轴，导致肾上腺分泌去甲肾上腺素和肾上腺素，升高血压和心率，同时激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），导致水钠潴留。
- 免疫炎症反应：中性粒细胞和巨噬细胞释放IL-1β、IL-6、TNFα等促炎因子，诱发全身炎症反应综合征（SIRS）。
- 凝血系统失衡：术后出现高凝状态，炎症因子增强凝血并抑制抗凝机制。
- 麻醉影响：吸入麻醉药降低血管阻力，静脉麻醉药如丙泊酚具有抗炎作用，但可能诱发低血压。
特定手术类型（如胸外科手术相关房颤、血管手术合并冠心病、骨科手术合并HFpEF）增加AHF风险。
术前评估与管理
已知心衰患者
慢性心衰患者接受非心脏手术时，死亡率显著升高：择期手术3%（30天）、16%（1年），急诊手术更达14%（30天）。术前需通过NYHA分级、LVEF评估、高敏肌钙蛋白（hs-cTn）及利钠肽（NPs）检测进行风险分层，推荐使用Andersson评分（AUC 0.79）：
- 评分＜5分：死亡率＜2%
- ≥20分：死亡率＞50%
已知HF患者需术前优化药物治疗，包括继续使用ACEI/ARB，争议点在于SGLT2抑制剂需术前停药3天以避免酮症酸中毒风险。
未知心衰的高危患者
近半数术后AHF患者术前未确诊HF。通过术前BNP/NT-proBNP检测（阈值见表3）及超声心动图可识别隐匿性HF。
术后监测与诊断
术后AHF易被误诊为术后恶心、疲劳或疼痛，诊断需结合：
- 临床症状：呼吸困难、颈静脉压升高、湿啰音
- 利钠肽水平升高（NT-proBNP＞900 ng/L）
- 超声心动图评估左室射血分数（LVEF）
- 区分肺炎、肺栓塞等鉴别诊断
治疗策略
术后AHF管理遵循急性心衰指南，需注意：
- 容量管理：静脉呋塞米（1 mg/kg静脉推注）联合螺内酯预防低钾血症。
- 血流动力学支持：根据血压选择血管活性药（表4）：
- 收缩压≥110 mmHg：硝酸甘油、尼可地尔
- 心输出量不足：多巴酚丁胺、左西孟旦
- 右心衰竭处理：避免低血压，必要时使用一氧化氮或前列腺素类肺血管扩张剂。
术后早期重新启用SGLT2抑制剂需谨慎，建议术后1-2天恢复用药，并监测酮症酸中毒风险。
知识空白与未来方向
- AHF术后NP诊断阈值尚未明确。
- SGLT2抑制剂暂停与恢复的最佳时机需进一步研究。
- 围术期NP监测对早期诊断的价值。
- 临床决策支持系统（如电子病历预警）的应用前景。
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