治疗策略
心力衰竭（HF）管理应采取综合性非药物和药物治疗，结合特定患者侵入性干预措施。根据2022年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/心衰协会（HFSA）指南，治疗方案需根据心衰分期和左室射血分数（LVEF）制定个体化策略。
2022 ACC/AHA/HFSA指南更新
新版指南确立四大核心药物类别（SGLT2抑制剂、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂、RAAS抑制剂）作为射血分数降低型心衰（HFrEF）的标准治疗方案。新增对轻度降低EF心衰（HFmrEF）和保留EF心衰（HFpEF）的治疗建议，强调钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在各类心衰中的重要地位。
非药物治疗
- 生活方式干预：
- 所有阶段C患者推荐每日钠摄入量控制在2-3g
- 出现低钠血症（Na<130 mEq/dL）或难治性水肿时需限制液体摄入量至2L/天
- 长期运动训练可逆转慢性稳定期患者左室重构，但单纯力量训练无此效果
- 对于恶病质患者需进行热量补充，不推荐使用同化类固醇
- 不推荐使用天然/合成麻黄碱类物质，因其可能与地高辛等药物产生严重相互作用
- 特殊管理：
- 多学科团队需为患者提供自我管理指导，筛查抑郁/社交孤立等风险因素
- 推荐流感疫苗接种降低死亡率
- 心衰管理计划需包含体重监测、电解质管理、器械治疗教育
药物治疗
HFrEF治疗（NYHA II-IV级）：
- 基础治疗：ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i
- 替代方案：沙库巴曲/缬沙坦（ARNI）可替代ACEI，尤其适合低血压风险患者
- 利尿剂应用：袢利尿剂用于容量负荷过重症状缓解
- 新型药物：
- Soluble GC刺激剂（维利西瓜）通过增强cGMP通路改善血流动力学
- I(f)通道抑制剂（伊伐布雷定）可降低窦性心律患者心率（REST-HF研究显示住院率降低18%）
HFpEF治疗：
- 明确禁忌：常规使用硝酸盐或磷酸二酯酶-5抑制剂改善活动耐量缺乏证据支持
- 治疗重点：
- 维持钠平衡（正常摄入量3.75-10g/天）
- 控制高血压和容量负荷
- ARNI在降低NT-proBNP水平方面优于单纯缬沙坦（PARAMOUNT研究显示基线783 pg/mL降至605 pg/mL vs 835 pg/mL）
急性心衰处理
- 初始治疗：
- 氧饱和度<90%时给氧，NIPPV可降低插管率和机械通气需求
- 血管扩张剂（硝酸盐/肼苯哒嗪）联合利尿剂缓解肺充血
- 急性失代偿期需监测NT-proBNP水平变化
- 器械支持：
- Clevidipine可更快速改善高血压急性心衰患者呼吸困难（3小时完全缓解率显著优于常规治疗，P=0.002）
- 静脉-动脉ECMO用于双心室衰竭，需监测氰化物毒性
- CardioMEMS无线监测系统可降低30%住院率（CHAMPION研究）
器械治疗
心脏再同步化治疗（CRT）：
- 推荐QSR>150ms且LVEF≤35%患者（NYHA II-IV级）
- 对于经静脉植入困难者，经心包途径植入可改善心功能分级（3.9→2.0）和住院率
植入式心律转复除颤器（ICD）：
- 缺血性/非缺血性心肌病患者LVEF≤35%且NYHA II-III级需植入
- 全球数据显示ICD可使恶性心律失常死亡风险降低50%
手术治疗
冠状动脉血运重建：
- 重度左主干病变（>70%狭窄）或左前降支近端病变且心肌活性明确者推荐CABG
- STICH研究证实血运重建联合药物治疗组10年生存率优于单纯药物治疗（48% vs 40%）
瓣膜手术：
- 主动脉瓣置换：低心排血量、低梯度主动脉瓣狭窄者需评估心肌收缩储备
- 二尖瓣修复：对房颤伴心室率控制的患者，CRT可作为替代方案
- 人工心脏：SynCardia和AbioCor装置已获得FDA批准用于桥接移植，其中AbioCor采用经皮能量传输技术
特殊治疗
机械循环支持（MCS）：
- 心源性休克早期即应考虑Impella等轴流泵
- 静脉-动脉ECMO适用于双心室衰竭或肺动脉高压患者
- UNLOAD试验证实超滤疗法在容量控制方面优于静脉利尿剂
急性右心衰处理：
- 严格避免低血压
- 氧疗管理需谨慎使用正压通气
- 正性肌力药物（多巴酚丁胺2-5 mcg/kg/min）
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