封闭心房双极射频盒状消融在同期外科房颤消融中的应用Frontiers | Closed atrium bipolar radiofrequency box lesion for concomitant surgical atrial fibrillation ablation

环球医讯 / 心脑血管来源:www.frontiersin.org德国 - 英语2025-08-26 21:11:43 - 阅读时长9分钟 - 4246字
本文报道了一种新型封闭心房双极射频盒状消融技术在同期冠状动脉搭桥术或主动脉瓣置换术中的应用效果,显示该技术可安全有效隔离左心房后壁,术后12.6个月单次手术成功率77.2%,且无需切开左心房,能显著降低手术复杂性。
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封闭心房双极射频盒状消融在同期外科房颤消融中的应用

背景:对于接受冠状动脉搭桥术(CABG)或主动脉瓣置换术(AVR)的心房颤动(AF)患者,许多外科医生不愿切开左心房进行消融手术。然而,特别是对于持续性房颤患者,隔离整个左心房后壁的盒状消融可能获益更大。本文报道了我们应用新型封闭心房双极射频左心房盒式消融技术的初步经验。

方法:2023年1月至2024年6月期间,22名患者接受了封闭心房射频盒状消融术。所有患者均使用左心耳夹(LAA Clip)进行左心耳闭合。评估该新型同期房颤外科消融技术的技术可行性、安全性和有效性。

结果:患者平均年龄67.9±5.3岁,男性占68.2%。12例(54.5%)为持续性房颤,10例(45.5%)为阵发性房颤。14例患者从右侧成功建立完整盒状消融线;8例需从左侧完成消融线。未发生重大消融相关并发症。经食管超声心动图(TEE)证实所有患者左心耳闭合完全。围术期无卒中发生,住院死亡率为0%。出院时房颤消除率为86.4%,平均12.6±3.9个月随访期间消除率为77.2%。

结论:对于同期进行CABG或AVR手术的房颤患者,封闭心房左心房盒状消融技术安全且技术可行。该方法无需切开左心房即可实现左心房后壁完全隔离。

引言

心房颤动(AF)是最常见的心律失常,与血栓栓塞事件(如卒中)相关,并可导致死亡率增加。此外,它还会增加住院频率并可能引发心力衰竭。同期外科房颤消融已在回顾性和前瞻性随机试验中证明可恢复窦性心律。回顾性研究和前瞻性注册研究还显示,接受同期AF手术的患者具有生存优势。因此,指南和共识声明推荐同期进行房颤外科消融。在最新的ESC/EACTS指南中,非二尖瓣手术的外科消融被列为IIa类适应证。

原Cox Maze手术通过切开缝合法发展为作为消融手术金标准的Cox Maze III手术。但由于该技术复杂,只有少数外科医生采用。随着切开缝合技术被热损伤技术取代,手术简化并发展为Cox Maze IV手术。多年来,许多改良版Cox Maze IV消融线组被应用,效果不一。在常规不切开心房的手术(如CABG或AVR)中,许多外科医生不愿进行心房切开术来完成完整的左心房甚至双心房消融。然而,既往研究表明左心房后壁电隔离可提高房颤消融成功率。我们在此描述并评估一种针对接受AVR或CABG患者的新型封闭心房左心房盒状消融技术。

材料与方法

2023年1月至2024年12月期间,22名患者在本中心接受了同期外科消融手术,采用新型封闭心房左心房盒状消融线组。获得伦理委员会批准(汉堡州立医学协会伦理委员会2020-10183)。进行回顾性单中心数据分析。

手术技术

本研究所有患者均使用Atricure Isolator Synergy Access Clamp(型号EML2、EMR2或EMT1)。将弯曲的双极射频钳从右侧肺静脉通过横窦引入至左侧肺静脉末端(图1)。对于心房扩大的患者,需从左侧完成盒状消融线(图2)。为获得合适角度,射频钳通过左侧引流管孔道引入(图2)。另一种方法是打开斜窦和横窦后,从右侧引入弯曲双极射频钳,随后从左侧完成左心房盒状消融。消融线组实现了肺静脉和左心房后壁的双侧心外膜隔离。此外,Atriclip提供了左心耳电隔离(图3)。使用Atricure Isolator MAX Pen 5确认盒状消融的电隔离效果。所有患者均使用Atriclip或Atriclip PRO1(40或45 mm)进行左心耳闭合。术中经食管超声心动图(TEE)用于确认左心耳闭合成功。

图1 使用双极射频钳创建左心房盒状消融线。(A)从右侧肺静脉引入弯曲双极射频钳(B、C)将消融钳传递至左侧肺静脉侧进行盒状消融(D)消融后左心房顶部消融线(*顶部线)。

图2 从左侧完成盒状消融线。(A)通过引流管孔道引入双极射频钳(B)从左侧完成左心房盒状消融。从左侧引入消融钳并与右侧已创建的消融线重叠以完成盒状消融。

图3 封闭心房盒状消融线组包括双侧肺静脉隔离、左心房后壁隔离,以及使用Atriclip进行左心耳电隔离和闭合。

随访

最后一次随访时进行24小时动态心电图监测。房颤复发定义为24小时动态心电图监测中出现>30秒的房颤发作。出院心律结果通过12导联心电图获得。所有患者术后3个月内维持抗凝治疗,之后根据CHA₂DS₂-VASc评分调整方案。接受生物瓣膜AVR的患者根据术前用药选择华法林或新型口服抗凝药(NOAC)。CABG患者在术前抗凝药物(NOAC或华法林)基础上加用氯吡格雷抗血小板治疗6个月。

对于无禁忌症的患者,胺碘酮作为一线抗心律失常药物,否则使用其他I类或III类抗心律失常药物至少3个月。

统计分析

所有统计分析均使用SPSS 21.0版统计软件(SPSS公司,芝加哥,伊利诺伊州)。连续变量表示为平均值±标准差,分类变量表示为频数和百分比。

结果

患者特征

研究人群包括22名患者,平均年龄67.9±5.2岁。其中15名(68.2%)为男性。中位CHA₂DS₂-VASc评分为3.0(IQR 2-4)。10名患者(45.5%)患有阵发性房颤,12名(54.5%)为持续性或长期持续性房颤。平均左心房(LA)容积指数为41.8±7.7 ml/m²,房颤平均持续时间为3.1±2.7年。平均左心室射血分数(LVEF)为54.7±6.2%。

合并症包括:13例(59.1%)高血压,11例(50.0%)冠状动脉疾病,6例(27.3%)高脂血症,5例(22.7%)糖尿病。5例(22.7%)有慢性肾病,2例(9.1%)有卒中史。1例(4.6%)术前已植入起搏器(表1)。

手术数据

手术类型包括:5例(22.7%)单纯冠状动脉搭桥术(CABG),14例(63.6%)主动脉瓣置换术,3例(13.6%)联合CABG和AVR手术。

平均阻断时间58.4±6.3分钟,平均体外循环时间93.3±14.3分钟。

未发生任何患者出现重大消融相关并发症。无术中死亡和住院期间死亡。1例患者因出血接受再次开胸手术(与消融无关)。所有患者均无围术期卒中发生。随访期间1例患者(4.6%)需植入永久起搏器(表2)。

心律结果

22例患者中,21例术中证实急性心外膜传导阻滞。1例患者在开放主动脉阻断钳和术中电复律后仅记录到传导阻滞。出院时12导联心电图显示房颤消除率为86.4%。最后一次随访(平均12.6±3.9个月)时所有患者均进行24小时动态心电图监测。最后一次随访时房颤消除率为77.2%,停用抗心律失常药物后消除率为68.2%。术中经食管超声心动图证实所有患者左心耳闭合完全,无渗漏或残端>10 mm。

讨论

本研究证明了一种新型封闭心房双极射频盒状消融技术的安全性和有效性,该技术可隔离左心房后壁。未观察到消融相关并发症,平均12.6±3.9个月随访期间77.2%的患者保持无房颤状态。盒状消融无需额外工具即可实现。

Haissaguerre等的里程碑性电生理研究显示,在孤立性阵发性房颤病例中,触发点主要来自肺静脉。此后导管消融策略主要针对肺静脉。在房颤外科消融领域,James Cox于1987年首创的Cox-Maze手术因其优异疗效仍为金标准,但需切开双心房进行消融。多年来,研究者提出了多种双心房消融线组的改良方案。对于阵发性房颤,左心房消融线组或单纯肺静脉隔离(PVI)是常用替代方案。

在同期进行CABG或AVR的病例中,许多外科医生因增加阻断时间和体外循环时间及手术复杂性而不愿切开左心房进行外科消融。是否添加完整左心房消融线组改善心律结果仍存在争议。近年来仅有少量研究比较完整左心房消融线组与单纯PVI的效果,结果不一。近期一项关于二尖瓣手术中外科房颤消融的随机对照试验发现,单纯PVI与双心房消融线组效果相似。相比之下,Soni等发现完整左心房消融线组显著优于单纯PVI组(57% vs. 76%,p<0.001)。

此外,Henn等发现隔离左心房后壁可显著改善长期预后。1年随访时,盒式隔离组和无后壁隔离组窦性心律分别为93%和85%。但5年随访时,盒式隔离组保持窦性心律者为78%,而无后壁隔离组仅为45%。

我们新开发的封闭心房双极射频盒状消融技术提供了一种安全简便的方法来同时隔离肺静脉和左心房后壁。重要的是,该手术无需心房切开术,简化操作并缩短阻断时间,因其可在跳动的心脏上完成。打开斜窦和横窦后,双极射频钳可从右侧肺静脉引入至左侧肺静脉。对于明显扩大的左心房,可通过左侧引流管切口引入消融钳以获得最佳角度。该方法技术简单,在本系列中未发生操作并发症。

82%的患者在无主动脉阻断的情况下进行体外循环消融。4例患者因左心房显著扩大难以从右侧经横窦和斜窦接近左侧肺静脉,需阻断主动脉并停跳。所有消融线使用双极钳进行,与单极设备相比更可靠地确保完全透壁性。

我们观察到术后永久起搏器植入率较低(4.6%),与既往报道结果相当。

我们随访12.9个月时77.2%的房颤消除率与既往研究结果一致。例如,Soni等报道的1年窦性心律率为76%,与我们数据相当。

对于长期持续性房颤患者,可能需要更广泛的消融线组(如完整左心房甚至双心房消融)来有效消除非肺静脉触发点和旋转体。此外,对于结构性二尖瓣病变患者,二尖瓣关闭不全导致心房容量和压力增加可能使房颤起源于左心房壁本身。此时可能需要包括二尖瓣峡部线甚至右心房消融的更广泛消融方案。

另一种选择是结合心外膜外科消融和心内膜导管消融的杂交方法,这种策略在症状性持续或长期持续性房颤患者中日益普及。最新ESC/EACTS/EHRA指南将杂交消融列为IIa类推荐。近期研究显示该人群疗效良好,12个月房颤消除率为67-71.9%。各种手术途径(包括胸腔镜和机器人辅助技术)已与心内膜导管消融结合使用。

与这些杂交消融研究不同,我们的队列包括合并结构性心脏病的患者,这限制了直接比较。然而,导管心内膜消融在我们的队列中仍是重要的治疗选择,特别是空白期后症状复发或房颤复发的患者。此时可能需要第二步心内膜手术来识别传导间隙或额外房颤触发点,这应作为阶梯式节律控制策略的一部分考虑。

未来需要更大样本量和更长随访期的研究来验证我们使用新型封闭心房双极射频盒状消融技术的初步发现。

局限性

本研究为回顾性研究,可能存在未知混杂因素的偏倚风险。此外,本系列为单中心研究,患者数量较少且随访期较短。

【全文结束】