摘要
背景
心房颤动（AF）在终末期肾病（ESRD）患者中较为常见。然而，最佳的中风预防策略仍不确定。
目的
本研究旨在评估不同中风预防策略在此类人群中的效果。
方法
利用终末期肾病和房颤患者的国家数据库，比较阿哌沙班、华法林或左心耳封堵术（LAAO）的治疗效果。主要终点是缺血性卒中/系统性栓塞（SE）、大出血（MB）或死亡的复合事件。次要终点包括复合结果的组成部分、胃肠道出血和颅内出血。采用倾向评分匹配和多变量Cox回归分析结果。
结果
共纳入14,849名患者（42.9%为女性），其中15.9%（n=2,360）、27.4%（n=4,077）和56.7%（n=8,412）分别接受LAAO、阿哌沙班和华法林治疗。倾向评分匹配后，每组包括1,947名患者。中位随访时间为0.9年（Q1-Q3：0.4-1.6年）。华法林组与LAAO组相比（校正风险比[HR]：1.26；95%置信区间[CI]：1.17-1.39；P<0.001），阿哌沙班组与LAAO组相比（校正HR：1.27；95%CI：1.16-1.39；P<0.001），复合结局发生率显著更高。阿哌沙班和华法林组的大出血、胃肠道出血以及卒中或系统性栓塞发生率显著更高，而各组间全因死亡率和颅内出血发生率相似。
结论
在房颤终末期肾病患者的倾向评分匹配队列中，与接受LAAO治疗的患者相比，接受阿哌沙班或华法林治疗的患者发生卒中或系统性栓塞、大出血和全因死亡的复合结局更高。
研究设计
研究人群来源于美国肾脏病数据系统（USRDS），这是美国国家注册系统，收集所有医疗保险受益人中慢性肾病患者的数据，包括终末期肾病患者和接受肾移植的患者。合并症是基于医疗保险A部分和B部分索赔中的国际疾病分类第十次修订版诊断代码确定的（1次住院或2次门诊索赔）（补充表1）。伴随用药的使用通过相关记录进行文档化。
结果
在2016年1月至2020年12月期间，USRDS登记系统中确定了322,316名房颤患者，其中14,849名被纳入本分析（图1）。在总人群中，LAAO组患者年龄较大，心血管疾病、既往心脏骤停、肝病、肺病、卒中史、大出血、颅内出血和凝血缺陷的发生率显著更高（补充表3）。倾向评分匹配（PSM）后，每组包括1,947名患者，各组间的差异显著减少。
讨论
据我们所知，这是迄今为止规模最大的比较终末期肾病和房颤患者各种中风预防策略临床结局的研究（核心图示）。本研究的主要发现如下。首先，接受LAAO治疗的终末期肾病患者年龄较大，合并症负担显著更高。其次，在匹配队列中，接受华法林和阿哌沙班治疗的患者全因死亡、大出血以及卒中或系统性栓塞的复合终点显著更高。
结论
这是迄今为止规模最大的关于终末期肾病和房颤患者中LAAO与口服抗凝剂（OAC）的倾向评分匹配比较研究，结果显示抗凝治疗组的复合结局发生率更高，这主要由大出血和胃肠道出血增加驱动，也可能增加了缺血事件的风险。对于卒中高风险的终末期肾病合并房颤患者，LAAO可能是一个合理的选择。已知信息：房颤合并终末期肾病患者发生血栓栓塞和出血事件的风险都很高，使得中风预防特别具有挑战性。
资金支持与作者披露
Alkhouli博士担任波士顿科学公司和雅培实验室的顾问委员会成员。所有其他作者报告称，他们与本文内容无相关关系需要披露。
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