摘要
短暂性脑缺血发作作为医学急症，提示约三分之一患者可能发生卒中。卒中风险在TIA后48小时内最高，急诊科初始评估是识别高复发风险患者的关键窗口。诊断重点在于区分TIA与卒中及其他类似疾病。准确诊断需获取突发性缺血性症状病史，符合血管分布区域，伴随正常神经系统检查且神经影像无梗死证据。TIA极少持续超过1小时，经典的24小时时间定义已不再适用。确诊后，临床风险标准可结合影像结果识别高/低早期复发风险患者。早期病因学评估（包括神经血管和心脏检查）可制定个体化二级预防策略。专科TIA诊所和急诊观察单元可安全高效替代住院治疗。
病例报告
59岁肥胖女性出现左手"笨拙"、左侧面部下垂和左侧麻木，症状持续不足10分钟，既往有类似发作史。非对比头颅CT显示非特异性皮质下白质改变。需鉴别"小卒中"诊断及未来卒中风险评估。
80岁男性多发短暂性言语混乱发作，合并糖尿病、右侧颈动脉内膜剥脱术后及起搏器依赖性心肌病。急诊检查发现右侧颈动脉杂音，非对比CT无梗死证据，需紧急处理决策。
72岁女性突发20分钟言语障碍伴右侧面部下垂，既往高血压、糖尿病史，CT显示陈旧性小脑梗死，需评估住院必要性。
引言
短暂性脑缺血发作（TIA）常被视为不重要的临床事件，但应始终作为真正的医学急症处理。作为局灶性中枢神经系统灌注不足的临床综合征，TIA常是卒中的前兆。急诊科就诊的TIA患者在48小时内卒中风险最高，急诊医师的早期识别和干预对启动一级预防策略至关重要。自2008年《急诊医学实践》TIA专题发布以来，多项研究聚焦于风险分层和早期管理策略的改进。本文更新将提供TIA诊断和管理的最优循证证据。
文献批判性评价
美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）2009年在《卒中》杂志发表TIA评估科学声明，2011年更新卒中预防指南。当前建议基于不断增长的临床研究证据。AHA/ASA推荐强度和证据水平分类见表1。
2012年9月通过PubMed、国立指南库（www.guidelines.gov）和考科蓝图书馆进行文献检索，限定2008年后英文人类研究。检索得到千余篇文献，经筛选纳入数百篇，重点聚焦急诊医学相关的诊断评估、风险分层和管理研究。优先选择关注诊断评估、风险分层和管理的研究，必要时纳入补充或历史性文献。
现有TIA文献存在研究终点异质性，多聚焦复发事件或致残性卒中，但观察时间窗多变（2天、7天、30天、90天）。本文重点分析2天和7天数据，因其对急诊医学更具临床意义。
TIA管理中的风险管理陷阱
- "患者否认卒中症状，未考虑TIA诊断"
TIA病史常不典型，细微症状可能被忽略，需细致采集病史。
- "患者症状反复发作但就诊时正常，遂予出院"
需警惕症状"重叠"现象，应详细询问多次发作史。
- "误判神经系统检查正常"
急诊中约1/4患者存在细微持续性神经功能缺损，需规范神经系统检查。
- "年轻患者无需考虑TIA"
需警惕动脉夹层、心脏畸形、血栓性疾病等病因。
- "正常CT检查排除卒中"
至少1/3临床隐匿性梗死患者CT假阴性，需48小时内神经科随访。
- "窦性心律排除心源性栓塞"
需考虑发作性房颤可能，建议出院后延长心电监测。
- "单纯依据ABCD2评分决定出院"
该评分仅作为辅助工具，不能替代临床判断。
- "症状持续4小时必为TIA"
现代定义基于组织学而非时间标准，多数TIA<1小时，超过此时间更倾向梗死。
- "已用阿司匹林无需其他治疗"
需考虑替代抗血小板药物（如氯吡格雷）及综合二级预防策略。
表格与图示
表1. 美国心脏协会证据分级标准
表2. TIA病因亚型
表3. TIA鉴别诊断
表4. 卒中"变色龙"
表5. ABCD2评分
表6. 影像增强风险预测工具
表7. 卒中风险预测工具使用的影像类型
表8. TIA实验室检查
表9. 心源性栓塞来源
表10. 颈动脉影像检查方法
表11. 怀疑TIA的一般管理考虑
表12. TIA的现状、争议与研究策略
表13. 新型抗凝药与华法林卒中风险比较
表14. 处置方案摘要
图1-5. 包括MRI/CT在脑梗死、白质疏松症、TIA及颈动脉/基底动脉狭窄的影像表现
参考文献
- Johnston SC, Gress DR, Browner WS, et al. 短期预后研究（1797例）
- Easton JD, Saver JL, Albers GW, et al. AHA/ASA科学声明（指南）
- Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al. 卒中预防指南（指南）
4-178. 包括N Engl J Med、Lancet、Stroke等期刊的临床研究及荟萃分析（文献列表完整保留）
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