脑出血的病因与临床表现

Etiology and clinical presentation of intracerebral hemorrhage | STROKE MANUAL

David Goldemund 医学博士

更新时间：2025年6月17日｜发表时间：2021年4月16日

2025年ESO与EANS自发性脑出血卒中指南要点

• 脑出血（ICH） 是脑实质内血管自发性破裂导致局部血肿形成并继发占位效应的疾病
• 占所有卒中的10-20%（亚洲人群可达25%）
• 30天死亡率达40%，年度死亡率约50%，存活者常遗留严重神经功能障碍（Broderick, 1993）
• 抗血栓药物治疗期间出血风险升高（含DOAC和抗血小板药物）：抗血小板治疗风险比1.3，抗凝治疗1.4
• 直接口服抗凝药（DOAC）相关ICH风险低于华法林
• 病因、临床表现和治疗具有高度异质性
• 后颅窝血肿始终属于急性危及生命的情况
• 颅腔顺应性下降可迅速引发上行性、幕下或经枕骨大孔脑疝

分类体系

按病因分类

• 原发性（80%）
• 高血压性小动脉病（70%）
• 脑淀粉样血管病（CAA）
• 子痫
• 继发性（20%）
• 继发于原有病变的出血（肿瘤、缺血）
• 凝血功能障碍（含药物诱导）
• 血管畸形等

按部位分类

• 幕上出血（85%）
• 皮质/脑叶出血（30-35%）
• 基底节/内囊/丘脑深部血肿（55%）
• 幕下出血（15%）
• 小脑出血（5-10%）
• 脑干出血（5%）
• 脑室出血（原发/继发）

病因分析

高血压

• 高血压性小动脉病是原发ICH最常见原因
• 队列研究证实高血压使ICH风险增加3.5-4倍（血压严重程度相关）
• 两种出血机制：
• 慢性高血压影响的动脉破裂
• 急性/亚急性重度高血压导致未受累动脉破裂（恶性高血压）
• 典型出血部位：基底节、丘脑、小脑、脑桥
• 慢性高血压导致小动脉增厚、脂玻璃样变和纤维素样坏死，血管易破裂
• 高血压病因提示因素：
• 高血压病史
• 典型ICH部位
• 无其他明显出血原因
• 左室肥厚
• CT/MRI显示白质疏松
• 高血压性视网膜病变

继发性出血

• 肿瘤相关出血（1-3%）
• 最常见为多形性胶质母细胞瘤
• 支气管源性转移癌
• 恶性黑色素瘤
• 静脉性梗死
• 缺血后出血转化，位于非典型缺血部位（通常在大脑凸面），伴水肿
• 动脉性出血性梗死
• 自发或溶栓后晚期再灌注→溶栓后出血转化分类

血管畸形

• 动脉瘤：20-40%蛛网膜下腔出血伴脑实质血肿成分
• 海绵状血管瘤：MRI检查（年出血率0.25-0.7%，再出血率4.5%）
• 脑动静脉畸形（AVM）：DSA/CTA检查（年出血率2-4%，再出血率6-18%）
• 硬脑膜动静脉瘘（DAVF）：伴逆向皮层静脉引流时年出血率达6-8%

凝血功能障碍

• 抗凝药物（LMWHs、UFH、华法林、DOACs）
• 华法林相关ICH年风险约2%，DOAC为0.3-1%（Hart, 2012）
• 年龄<75岁者华法林大出血风险1.7%，>75岁4.2%
• 血肿常呈非均质性、多脑叶分布（伴"黑洞征"和"混合征"）
• 抗血小板治疗：双联抗血小板治疗及合并风险因素时更常见
• 溶栓药物：tPA治疗症状性ICH风险约6%

血管异常

• 脑淀粉样血管病（CAA）

• 60岁或家族史（如荷兰型遗传CAA）

• β-淀粉样蛋白沉积于小中脑动脉
• 脑叶血肿，反复/多发出血（含显微出血）
• MRI白质疏松和梯度回波序列微出血
• APOE ε2/ε4携带者年复发风险达10%

临床表现

• 临床评估无法可靠区分脑出血与缺血性卒中
• 典型表现：突发进展性局灶神经功能缺损（数分钟内）
• 偏瘫、失语、构音障碍、偏盲等
• 50%患者早期出现神经功能恶化和意识水平下降
• 意识水平改变（最高达50%）：ICH较缺血性卒中更常见
• 高血压或高血压危象（90%）
• 头痛（40%）
• 恶心呕吐（24-50%）
• 癫痫发作（6-10%），脑叶出血更常见

并发症

出血进展

• 30%ICH患者发生血肿扩大，通常在最初3小时内（前1小时风险最高）
• 头CT检查时机：神经功能恶化时立即复查，或每12小时监测至血肿稳定
• 影像学预测标志物：
• 非增强CT："混合征"、"黑洞征"
• CT血管造影："点征"（血肿内造影剂外渗）

脑水肿与颅内高压

• 血肿周围水肿与颅内压升高通常在出血后2-6天达峰
• 后颅窝出血可压迫第四脑室及中脑导水管致阻塞性脑积水

癫痫发作

• 早期癫痫（7日内）多见于皮质病变及较大血肿

预后评估

• 30天死亡率35-50%，复发性ICH可达70%
• 预后影响因素：
• 年龄与整体健康状态
• 初始意识水平（GCS）
• ICH部位与血肿大小（ICH评分）
• "点征"、"混合征"、"黑洞征"
• SMASH-U病因分类
• 急性期并发症（脓毒症、缺血性卒中）

二级预防

长期血压管理（ESO 2025）

• 目标血压≤130/80 mmHg（专家共识）
• ACE抑制剂为首选药物
• 阶梯式调整：2周内逐步达标

生活方式干预

• 限盐（<2g/日）
• 戒烟限酒
• 睡眠呼吸暂停治疗（CPAP改善血压）
• 保持健康体重（BMI≤30）

抗血小板药物使用

• 继发性预防可继续使用（尤其合并脑微出血者）
• 根据RESTART试验，出血风险低于心血管获益
• 支架植入患者优先选择单药抗血小板治疗
• 重启时机：血肿稳定后1-2周

他汀类药物

• 不推荐用于ICH二级预防
• 对有明确他汀适应证患者需个体化评估
• 台湾10年队列研究显示他汀剂量与复发ICH无相关性

【全文结束】