急诊科对创伤性颅内出血的管理（创伤继续医学教育）

ED Management of Traumatic Intracranial Hemorrhage

关键临床要点

• 鉴别自发性与创伤性颅内出血的影像学特征
• 创伤性颅内出血分类及其病理生理机制
• 基于GCS评分、损伤机制和影像学特征的风险分层
• 颅内压阶梯式治疗方案（三级干预体系）
• 特殊人群（抗凝患者、老年人）管理策略

摘要

尽管现有大量关于创伤性颅内出血的研究，但明确且一致的治疗建议仍有限。恰当的管理需基于创伤性脑损伤的病理生理学理解，结合临床观察和影像学评估。本综述基于最佳现有证据，系统分析文献推荐，包括颅内压急性升高的紧急处理和随访影像学检查时机。主要证据来源包括第四版《重型创伤性脑损伤管理指南》（Brain Trauma Foundation）、创伤性颅内高压预测模型（JAMA Surgery 2018）以及2023版院前创伤性脑损伤管理指南。

临床病例

病例1：年轻创伤患者

24岁男性因未佩戴头盔的全地形车翻车事故送入急诊：

• 体征：体温37.5°C，心率76次/分，血压100/60 mmHg，呼吸17次/分，GCS评分12（E2V4M6）
• 影像：CT显示双额叶挫伤、跨中线颅骨骨折、骨盆骨折
• 病情进展：2小时后GCS下降至10（E2V3M5）

关键处理：立即启动颅内压监测、重复CT检查、神经外科会诊

病例2：高龄抗凝患者

85岁女性因平地跌倒就诊：

• 病史：心衰（EF 40%）、慢性低钠、房颤（华法林INR 2.8）、痴呆
• CT：8mm急性-慢性凸面硬膜下血肿（中线移位2mm），GCS 14（E4V4M6）

决策焦点：抗凝逆转治疗（凝血酶原复合物vs新鲜冰冻血浆）与颅内压管理平衡

病例3：隐匿性创伤患者

55岁女性单车辆车祸（安全气囊未弹出）：

• 体征：体温36.8°C，心率81次/分，血压115/74 mmHg，GCS 13（E3V4M6）
• CT：深部侧裂区蛛网膜下腔出血、少量脑室出血

影像升级：CT血管造影（CTA）排除动脉瘤、脑脊液漏评估

急诊管理路径

风险分层评估

1. 高危特征：

• 年龄>60岁
• 收缩压<90 mmHg伴创伤机制
• GCS<9分
• 凝血功能异常（INR>1.4）

2. 影像学决策树：

• 首选非增强CT（敏感度90%-95%）
• CT静脉造影（CTV）评估静脉窦血栓
• 磁敏感序列MRI检测微小出血

颅内压管理阶梯

Tier 1基础干预：

1. 抬高床头30°
2. 目标血压控制（SBP<160 mmHg或MAP<110 mmHg）
3. 镇痛镇静（避免躁动）
4. 渗透疗法（甘露醇30-60ml IV）

Tier 2强化治疗：

1. 脑室外引流（EVD）
2. 硫喷妥钠持续输注
3. 低温疗法（目标32-34°C，持续24小时）

Tier 3终极手段：

1. 去骨瓣减压术
2. 选择性动脉内降压药灌注

特殊情况处理

1. 抗凝治疗逆转：

• INR 1.4-1.9：维生素K+凝血酶原复合物（PCC）
• INR≥2.0：PCC+新鲜冰冻血浆

2. 老年患者：

• 优先避免过度降压
• 血红蛋白目标≥7g/dL
• 早期康复评估

争议焦点

• 去骨瓣减压术时机：立即vs药物难治性颅内高压出现后
• 监测指导治疗（ICP监测）vs 影像学评估驱动决策
• 高渗盐水vs甘露醇作为一线渗透疗法

临床证据更新

1. BIG项目验证（J Trauma 2022）：标准化指南可降低死亡率18%
2. SIBICC共识（Intensive Care Med 2019）：基于ICP监测的分层管理算法
3. 创伤性脑水肿治疗指南（Neurocrit Care 2020）：提出高渗治疗阶梯方案

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