双联抗血小板治疗"强度过高"？冠脉搭桥术新研究颠覆指南
马德里——最新TACSI随机试验证实，对急性冠脉综合征患者实施冠状动脉旁路移植术（CABG）后，双联抗血小板治疗（DAPT）不仅未改善临床预后，反而显著增加出血风险。
瑞典哥德堡萨尔格伦斯卡大学医院的Anders Jeppsson博士在欧洲心脏病学会（ESC）年会上报告，接受替格瑞洛（Brilinta）联合阿司匹林治疗的患者，其包含死亡、心肌梗死、中风或再次血运重建的复合主要终点事件发生率（4.8%），与单独使用阿司匹林组（4.6%）无显著差异（HR 1.06，95%CI 0.72-1.56，P=0.77）。但联合治疗组的大出血风险增加超过两倍，净临床获益转为负向。
这项旨在验证"替格瑞洛+阿司匹林"组合优越性的研究，意外挑战了美欧现行临床指南。挪威奥斯陆大学医院的Dan Atar教授在新闻发布会指出，现有指南主要基于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）证据，而CABG人群始终缺乏高质量证据支持。
"生物学角度分析，CABG患者可能并不需要如此强效的抗血小板治疗——因为我们清除了冠状动脉全部病变区域，"Jeppsson向MedPage Today解释，"而支架植入患者确实需要更强效的抗血小板治疗，尽管随着PCI术后短期DAPT方案的普及，这种情况也在改变。"
这项发表于《新英格兰医学杂志》的研究纳入北欧22家心脏外科中心共2201例ACS患者，随机接受替格瑞洛+阿司匹林联合治疗（n=1101）或单药阿司匹林治疗（n=1100）。受试者平均年龄66岁（EuroSCORE II 1.6%），女性占比14.4%，糖尿病患者占27.5%。其中57.6%为非ST段抬高型心梗，32.1%为不稳定型心绞痛，10.2%为ST段抬高型心梗。
研究同时揭示：联合治疗组因不良反应停药者是单药组的3倍。主要研究者指出，术后房颤使用口服抗凝药患者为避免三联抗栓治疗，以及替格瑞洛引发的呼吸困难和出血等副作用，是依从性差的主要原因。尽管对64.5%联合治疗组和79.0%单药组（依从性>80%）的修正分析结果与主要分析一致，但替格瑞洛停药率高显著降低统计效能。
关键次要终点"净不良临床事件"（包含主要终点事件或大出血）显示，联合治疗组风险升高45%（9.1% vs 6.4%，HR 1.45，95%CI 1.07-1.97）。值得注意的是，2024年中国开展的CABG研究曾显示，替格瑞洛+阿司匹林组在5年时主要不良心血管事件（MACE）发生率低于单药组，提示需要更长期随访观察。TACSI研究将继续随访受试者至10年，其中部分亚组将进行为期36个月的移植血管通畅率评估。
麦克马斯特大学的John Eikelboom教授在讨论环节强调，现有中等质量证据已表明，CABG术后DAPT未能降低重大心血管事件。他建议常规使用阿司匹林单药治疗，仅在特定患者中考虑DAPT维持移植物通畅。Jeppsson补充指出，接受血栓内膜剥除术的患者可能也是DAPT适用人群，但最终是否改变临床指南仍需进一步讨论。
研究者指出，开放标签设计和阿司匹林剂量可能未影响结果，但大出血定义仅基于住院数据，可能低估轻度出血事件。Eikelboom同时指出，实际事件发生率低于预期和仅12个月的随访期，进一步限制了研究结论的可靠性。
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