摘要
研究目标：本研究评估了经导管主动脉瓣植入术（TAVI）联合经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与手术主动脉瓣置换术（SAVR）联合冠状动脉旁路移植术（CABG）在治疗重度主动脉瓣狭窄合并解剖复杂冠状动脉疾病（CAD）患者中的早期和中期预后差异。
研究方法：2010年至2020年间，1232例连续患者在三级转诊中心接受TAVI+PCI或SAVR+CABG治疗。纳入标准为复杂CAD（SYNTAX I评分>22）。通过倾向评分匹配（1:1）生成76对均衡患者组。主要终点为早期死亡率；次要终点包括主要不良心脏和脑血管事件（MACCE）及中期死亡率。
研究结果：匹配后的患者群体具有中等手术风险（STS评分：3.0±1.7 vs. 3.4±1.2；EuroSCORE II：6.89±4.3 vs. 7.41±4.7）。随访期间，全因死亡率（p=0.262）、缺血性卒中（p=0.527）或心肌梗死（p=0.474）无显著组间差异。再干预率也未见差异（p=0.515，HR：2.1，95% CI：0.282-15.200）。TAVI+PCI组MACCE（p=0.061）和永久起搏器植入（p=0.087）发生率数值更高但无统计学意义。SAVR+CABG组人工瓣膜反流>II级更少，而TAVI+PCI组平均跨瓣压差更优。
研究结论：对于重度主动脉瓣狭窄合并复杂CAD患者，TAVI+PCI总体疗效与SAVR+CABG相当。但手术组在MACCE发生率和装置相关传导障碍方面更具优势。亟需前瞻性随机试验以优化患者选择和临床决策。
1. 引言
冠状动脉疾病（CAD）合并重度主动脉瓣狭窄（AS）显著增加早亡风险[1]。根据现行指南，伴有症状的重度AS合并显著CAD患者应接受SAVR联合CABG治疗[2,3]。经导管主动脉瓣置换术（TAVR）作为无需体外循环的微创介入技术，已被证实可降低高危患者的围术期并发症[4,5]。2021年前，TAVR与PCI的联合应用时机尚无共识。但ACTIVATION试验、Patterson等的荟萃分析及REVASC-TAVI注册研究显示，TAVR前应谨慎进行PCI，分阶段PCI更优[6-8]。
对于CAD合并AS患者接受手术或微创治疗的早期和中期结局数据有限。本研究旨在分析复杂CAD患者接受主动脉瓣置换术后的短期和中期疗效。
2. 研究对象与方法
2.1 伦理声明
本研究经吉森尤斯图斯-李比希大学伦理委员会批准（编号GI AZ 292/20）。因研究设计为最小风险回顾性研究，免除个体患者知情同意要求。
2.2 筛查与患者队列
单中心回顾性研究纳入2010-2020年间1232例重度AS合并CAD患者。其中55.6%（n=685）接受SAVR+CABG，44.4%（n=547）接受分阶段TAVR+PCI（表1）。
匹配变量包括年龄、射血分数、SYNTAX I评分、STS评分及EuroSCORE。倾向评分匹配后获得152例患者：TAVR+PCI组76例，SAVR+CABG组76例（图1）。匹配后两组人口学特征可比（表2）。
2.3 临床结局定义
主要终点为30天死亡率。次要终点包括中期全因死亡率、MACCE、卒中、再次血运重建、心肌梗死、永久起搏器植入率及主动脉瓣再次置换。
2.4 统计分析
使用SPSS 26.0和GraphPad Prism 8.0进行统计分析。连续变量以均数±标准差（SD）或中位数（四分位距）表示，分类变量以例数（百分比）表示。组间比较采用单因素方差分析（ANOVA）和Tukey事后检验。正态分布采用Shapiro-Wilk检验验证。正态分布数据使用独立样本t检验，非正态分布采用Mann-Whitney U检验。分类数据采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验。置信水平95%，p<0.05为统计学显著。
3. 研究结果
3.1 患者特征
匹配后患者平均年龄78.6±3.7岁（表1和表2）。两组BMI为26.6±3.6 kg/m²，SYNTAX I评分25.56±9.9。TAVI+PCI组与SAVR+CABG组左室射血分数分别为53.4±10.8%和51.9±12.2%（p=0.425）。
3.2 手术特征与术后结局
TAVR+PCI主要采用经股动脉路径。自膨和球扩瓣膜系统均有应用。手术组手术时间更长，ICU停留时间及机械通气时间更久。TAVR+PCI组平均植入支架2.04±1.13个，SAVR+CABG组平均旁路吻合3.0±1.25个（p<0.0001）。TAVR组植入瓣膜尺寸更大（26.64±2.87 mm vs. 24.21±1.91 mm，p<0.0001）。
两组新发房颤（p=0.699）、新发左/右束支传导阻滞（p=0.229）及永久起搏器植入率（p=0.174）无显著差异。术后卒中发生率相似，但SAVR组谵妄发生率显著更高（p=0.017）。两组术后射血分数可比（SAVR+CABG 52.4±9.4% vs. TAVR+PCI 55.2±9.8%；p=0.169）。SAVR组中度瓣周漏发生率显著低于TAVR组（1.3% vs. 9.2%，p=0.029）。
3.3 短期与中期结局
术后中位随访5.3年（3.3-8.99）。30天死亡率为5.9%（SAVR组5.2% vs. TAVR组6.5%，p=0.731）。MACCE和全因死亡率的Kaplan-Meier曲线见图2。SAVR组全因死亡率略高（HR：1.3，95% CI：0.798-2.128，p=0.262）。MACCE在TAVR组数值更高但无统计学意义（HR：1.8，95% CI：0.938-3.509，p=0.061）。SAVR组卒中率数值更高（15.8% vs. 6.6%，HR：1.4，95% CI：0.519-3.729，p=0.087）。
重复血运重建率（4% vs. 5%；HR：1.7）和心肌梗死发生率（5.2% vs. 7.9%；HR：1.5）均无显著差异。TAVR组永久起搏器植入率更高（22.4% vs. 11.9%；HR：0.5，p=0.087）。
SAVR组3例需再次瓣膜置换（2例因人工瓣膜心内膜炎，1例因瓣膜内再狭窄），TAVR组仅1例因主动脉夹层需Bentall手术。
4. 讨论
本倾向评分匹配分析显示：
- TAVR+PCI与SAVR+CABG短期疗效相当，但术后谵妄更常见于手术组；
- 手术组中期MACCE和起搏器植入率更低；
- TAVR血流动力学表现优于SAVR；
- 手术组中期卒中发生率数值是TAVR组两倍以上，但无统计学差异。
两组短期疗效均优于欧洲评分（EuroSCORE II）和STS评分预测值。这与PARTNER 3亚组分析结果一致[18]。尽管TAVR组基线STS和EuroSCORE II评分较高，倾向评分匹配后组间风险均衡。
对于SYNTAX评分>23的复杂CAD，手术血运重建理论上更具优势[10]。尽管SAVR组完全血运重建率较高，但中期随访未见再血运重建差异[20]。
TAVR+PCI组永久起搏器植入率（13.2%）高于SAVR组（6.6%），与文献报道的3-16%一致[3,5,16,23-25]。中期随访TAVR组起搏器植入率仍较高（22.4% vs. 11.9%；p=0.087）。
EVOLUT低风险研究显示SAVR组4年主要终点发生率更高（14.1% vs. 10.7%；p=0.050）[26]。而NOTION研究10年随访显示两组主要终点相同（65.5%）[27]。本研究结果与NOTION研究相似。
尽管两组基线和随访LVEF可比，但TAVR组更常见瓣膜反流、传导障碍及术后透析需求。我们推测这些并发症可能导致心力衰竭再住院，最终增加MACCE相关死亡率。
4.1 研究局限性
本研究为单中心回顾性分析，样本量较小。超声心动图检查由不同医师使用不同设备完成，不良事件自行判定。2017年后TAVR策略调整可能影响结果。
参考文献
- Luciani GB, et al. Risk Factors for Coronary Complications After Stentless Aortic Root Replacement. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1999;11(4 Suppl 1):126-132.
- Kappetein AP, et al. Updated Standardized Endpoint Definitions for Transcatheter Aortic Valve Implantation. Eur Heart J. 2012;33(19):2403-2418.
- Arnold SV, et al. Health Status After Transcatheter or Surgical Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(9):1207-1217.
- Leon MB, et al. Transcatheter Aortic-Valve Implantation for Aortic Stenosis in Inoperable Patients. N Engl J Med. 2010;363(17):1597-1607.
- Cribier A, et al. Treatment of Calcific Aortic Stenosis With the Percutaneous Heart Valve. J Am Coll Cardiol. 2006;47(6):1214-1223.
（其余参考文献详见原文，因格式限制此处仅列举前5条）
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