亮点
- •冠状动脉疾病（CAD）包含阻塞性心外膜冠状动脉疾病和冠状动脉微血管功能障碍（CMD）
- •CAD是HFpEF重要的病理生理驱动因素，具有显著预后意义
- •CMD在女性中尤为常见，但临床诊断不足
- •多模态检测可识别CMD和亚临床心外膜病变
- •缺血性HFpEF表型分型对精准诊疗至关重要
摘要
冠状动脉疾病（CAD）包含阻塞性心外膜冠状动脉疾病和冠状动脉微血管功能障碍（CMD），是射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）最常见的致病因素之一。CAD与更差的临床结局、进行性心肌重构及射血分数降低相关。CMD在女性中发病率极高，会损害心肌灌注和能量代谢，导致运动耐量下降和充盈压升高。新型治疗手段如钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和非奈利酮对包括缺血表型在内的各类型HFpEF均显示获益。通过正电子发射断层扫描（PET）、心血管磁共振（CMR）、多普勒超声心动图及侵入性冠脉生理检测等多模态诊断方法，可有效识别CMD和亚临床CAD患者。综上，明确HFpEF中的缺血表型对风险分层和治疗决策至关重要。未来研究应聚焦表型特异性策略以改善该异质综合征的预后。
引言
射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）占现代心力衰竭病例的半数以上，其发病率随人口老龄化和代谢性合并症增加而持续上升。与主要由收缩功能障碍驱动的射血分数降低型心衰（HFrEF）不同，HFpEF是一种异质性综合征，其特征包括舒张功能障碍、血管僵硬、系统性炎症及复杂的合并症。在这一背景下，冠状动脉疾病（CAD）——无论临床表现或亚临床存在——已成为HFpEF关键的机制性和预后性因素。此处CAD包含阻塞性心外膜冠状动脉疾病（OECAD）和冠状动脉微血管功能障碍（CMD），两者均可引发心肌缺血并促进不良重构。反复性的心内膜下缺血被认为通过诱导心肌纤维化、增加心室僵硬度、损害舒张功能及改变能量代谢等机制，推动HFpEF的病理生理进程。
本综述主要聚焦过去十年文献，系统阐述CAD在HFpEF中的流行病学、病理机制、诊断方法、治疗策略及预后价值，提出将CAD表型分型整合至HFpEF管理的理论框架。
阻塞性心外膜冠状动脉疾病在HFpEF中的患病率
OECAD在HFpEF患者中高度流行。根据ESC心衰长期注册研究，约24%患者以缺血性心脏病为主要病因，其中13%曾接受经皮冠脉介入（PCI），9%接受冠状动脉搭桥术（CABG）。但这一数据可能低估实际患病率，因无症状或亚临床缺血病例常缺乏影像学检查而被漏诊。例如在HFpEF患者冠状动脉造影研究中...
冠状动脉疾病：HFpEF的合并症还是表型特征？
传统观点将CAD视为HFpEF的合并症，与其他合并症（如高血压、肥胖、房颤）类似。但越来越多证据表明，CAD相关HFpEF（CAD-HFpEF）可能代表HFpEF人群中具有独特机制和预后的特定表型。通过机器学习开展的表型聚类研究（如TOPCAT、SwedeHF注册研究及日本JASPER队列）持续识别出...
阻塞性心外膜冠状动脉疾病
血流限制性心外膜狭窄会降低冠脉灌注压，尤其在运动时引发反复性心内膜下缺血。与HFrEF以心肌梗死和坏死为主不同，HFpEF中的缺血更具慢性、散在性和亚致死性，导致低度损伤和纤维化而非明显瘢痕形成。这种慢性低度缺血可激活转化生长因子β、半乳糖凝集素-3等促纤维化信号通路...
生物标志物在CAD-HFpEF中的价值
生物标志物在检测缺血性损伤、风险分层和指导治疗中发挥关键作用。多个标志物已在该表型的风险评估中得到验证（见表1）。
NT-proBNP仍是验证最充分的标志物，反映心肌壁应力。在3项HFpEF临床试验（CHARM-preserved、I-preserved和TOPCAT）的汇总分析中，既往心梗患者的中位NT-proBNP水平显著高于无心梗患者...
HFpEF患者CMD的筛查方法
CMD作为HFpEF病理生理的重要贡献者日益受到重视，但常规心电图或冠脉造影无法检测。2024 ESC慢性冠脉综合征指南将其列为IIa类推荐，建议对持续性心绞痛或等同症状的HFpEF患者采用PET、心脏磁共振灌注成像或侵入性冠脉功能检测排除CMD...
HFpEF中无症状性阻塞性心外膜冠脉病的筛查
相当比例的HFpEF患者合并无症状OECAD。鉴于其预后意义和治疗机会（如血运重建、他汀治疗等），规范筛查至关重要。
2024 ESC慢性冠脉综合征指南对射血分数>35%且疑似CAD的HF患者，推荐I类标准：必要时采用侵入性冠脉造影（结合血流储备分数、瞬时无波型比率或定量血流比率）...
抗缺血治疗
合并CAD的HFpEF患者应接受标准抗心绞痛治疗以缓解缺血症状，尽管现有证据对HFpEF结局改善的支持有限。β受体阻滞剂作为一线治疗通过降低心肌耗氧量和控制心率发挥作用，观察性研究提示其可能带来生存获益。但尚无专门HFpEF试验证实β受体阻滞剂可降低死亡率，这表明其主要作用在于治疗合并症而非HFpEF本身...
CAD在HFpEF中的预后影响
多项研究显示，合并CAD的HFpEF患者预后更差。OECAD通过促进心肌损伤、心律失常风险和心室功能恶化而加重HF综合征。对HFpEF试验（CHARM-Preserved、I-PRESERVE、TOPCAT）的回顾性分析显示，缺血性心脏病患者事件率更高。在TOPCAT研究中，既往心梗或心绞痛预测更多心衰住院...
结论与展望
综上，包括OECAD和CMD在内的CAD在HFpEF中高度流行，显著影响症状、功能限制和不良结局。越来越多证据表明CAD定义的特定表型存在，但常被低估漏诊。未来研究应优先开展CAD-HFpEF人群的专项研究，关注性别差异、生物标志物和影像引导策略，以优化这一复杂综合征的管理。
作者贡献声明
Ryohei Ono：审阅与编辑、初稿撰写、资源提供
Luiz Menezes Falcão：监督、资源支持、概念提出
利益冲突声明
作者声明无任何可能影响研究结果的经济利益或个人关系
致谢
无
资金支持
小野亮平博士获得日本心脏病学院、金泽医学研究基金会、福田医疗技术基金会和中富基金会的海外研究资助
参考文献（部分）
- R. Ono 等. 超正常左心室功能. Am J Cardiol (2023)
- R.M. Bond 等. 冠状动脉微血管功能障碍在射血分数保留心衰中的预防和治疗作用. Am J Prev Cardiol (2025)
- S.J. Hwang 等. 冠状动脉疾病在射血分数保留心衰中的意义. J Am Coll Cardiol (2014)
- I.Y. Elgendy 等. 射血分数保留的心衰与冠状动脉微血管功能障碍的机制关联. Am J Med (2019)
- S. Ravassa 等. 心衰中的心肌纤维化：聚焦无创诊断和新兴治疗策略. Mol Aspects Med (2023)
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