静脉血管成形术和支架置入作为直立性低血压的新型治疗策略：一项回顾性研究Venous Angioplasty and Stenting as a Novel Therapeutic Strategy for Orthostatic Hypotension: A Retrospective Review

摘要

背景：直立性低血压(OH)是指从坐位或仰卧位站立时血压显著下降。站立三分钟内收缩压降低20 mmHg符合临床诊断标准。我们假设颈静脉瓣膜功能障碍或左头臂静脉受压导致的静脉回流障碍可能导致OH。通过血管内干预改善静脉回流并减少自主神经通路的静脉充血可能缓解症状。

方法：本回顾性研究纳入6名药物难治性OH男性患者（年龄63-87岁），这些患者接受静脉造影发现颈静脉、头臂静脉或锁骨下静脉狭窄，并接受了球囊血管成形术和/或支架置入。术前和术后立即测量仰卧位、坐位和站立位血压，每个体位多次测量（仰卧-站立比较总n=117）。统计分析使用Welch's t检验比较术前和术后收缩压差异。

结果：患者术后血压改善，OH症状减轻。仰卧-站立收缩压差异从术前平均38.68 mmHg降至术后24.61 mmHg（p=0.024）。坐-站立差异不显著，可能由于自主神经代偿。患者还报告头痛、耳鸣和眩晕等相关症状缓解。

结论：这些发现表明静脉流出道梗阻可能与OH相关，静脉成形术/支架置入可缓解症状，可能减少对有不良反应药物的依赖。未来研究应探索静脉流出道梗阻疾病在神经疾病中的作用。

1. 引言

直立性低血压(OH)以站立时血压急剧下降为特征。OH可通过站立三分钟内收缩压至少降低20 mmHg或舒张压降低10 mmHg来临床诊断。OH已成为一种日益普遍的疾病，特别是在老年人中，影响16-30%的65岁及以上成年人。50-65%的机构化老年人口受到OH的严重影响。在老年人中管理高血压和OH是一个具有挑战性的平衡。这种血压降低减弱了脑灌注，导致视力模糊、头晕、头昏、恶心和晕厥。特别是晕厥会导致OH患者反复跌倒、住院和死亡。直立性低血压可增加患者发生心房颤动、中风、静脉血栓栓塞和慢性肾病的风险，因此需要寻求可行的治疗方法。

当前的药物治疗包括盐酸米多君（Proamatine）、氟氢可的松（Florinef）、屈昔多巴（Northera），甚至吡斯的明（Mestinon）。然而，米多君与多种副作用相关，包括不良的泌尿系统影响和仰卧位高血压，而氟氢可的松与低钾血症和代谢性碱中毒以及充血性心力衰竭相关。屈昔多巴（Northera）可引起头痛、恶心、疲劳和心悸，吡斯的明可导致疲劳、胀气、视力模糊、肌无力、尿急、泪液增多和过度打嗝。

上腔静脉系统包括几条主要血管，包括锁骨下静脉、颈静脉和头臂静脉。颈内静脉和锁骨下静脉含有一端锚定在内膜的单向瓣膜，防止血液逆流。这些瓣膜的功能障碍，特别是颈内静脉中的瓣膜功能障碍，可导致脑静脉流出道梗阻和静脉充血。此外，内膜增生——内膜细胞生长伴随细胞外基质增加——是静脉狭窄的内在原因。起搏器导线、中心静脉导管和血液透析导管的放置，加上内膜增生和纤维化，导致上肢静脉狭窄，主要影响头臂静脉、锁骨下静脉和颈静脉。左头臂静脉的主动脉胸骨静脉受压在临床上也很重要，因为它可能进一步损害静脉回流并减少患者的静脉回流。

静脉回流是系统血压的关键贡献者，影响心室前负荷，这与即将到来的心动周期的收缩压和每搏输出量相关。我们假设功能障碍的静脉流出会阻碍这种静脉回流，导致血压下降，加上重力的影响，导致直立性低血压。这与慢性直立不耐受中积聚涉及动脉血管收缩但不涉及静脉顺应性缺陷的发现一致。此外，代谢物清除不良可能损害头部和颈部的自主结构并导致OH。

新证据还指出静脉流出道梗阻——如髂静脉压迫或颈静脉狭窄——是难治性OH的贡献者，其中受损的静脉回流减少心脏前负荷并加剧直立不耐受，特别是在老年或术后患者中。这些见解强调了当前疗法的局限性和针对潜在血流动力学缺陷的目标血管干预的潜力。

我们提出，通过大型静脉的血管成形术或支架置入增加静脉流出将通过增强静脉回流来改善系统血压，同时减少颈动脉压力感受器和自主神经通路的静脉充血。血管内干预可能减少对具有严重副作用的药物的依赖，并最终改善OH患者的生活质量。目前尚无可用于医学难治性直立性低血压的治疗方法，这些患者处于致残且常常危及生命的状况，这证明血管内干预是减少残疾和死亡风险的一种手段。

2. 方法

6名患者（均为男性）年龄在63至87岁之间，接受了静脉造影并发现颈静脉、头臂静脉或锁骨下静脉狭窄，随后接受了球囊血管成形术和/或支架置入。每位患者均通过标准血压记录（见图1）进行临床诊断为直立性低血压，并因严重致残、难治性直立性低血压和直立不耐受而被转诊，这些症状对药物治疗无反应。患者曾尝试并失败于药物治疗，或因药物副作用而受限。术后血压同样记录在仰卧位、坐位和站立位。

两个患者案例示例

患者1是一名86岁男性，表现为站立时严重头昏，迫使他在家中开始爬行以避免跌倒，餐后低血压伴有反复晕厥发作和不平衡。患者的病史显著表现为慢性进行性恶化的直立性低血压、高脂血症、黄斑变性和高血压。患者最初服用米多君，低剂量无效，高剂量时出现严重头痛和严重仰卧位高血压。他转用氟氢可的松，但由于呼吸短促无法耐受。他转用屈昔多巴，但无效，患者重新开始服用米多君。鉴于其严重的持续性头昏，他自行将米多君剂量增加到每天25-30毫克，但出现严重头痛和严重仰卧位高血压。当时的血管造影和静脉造影显示双侧颈静脉狭窄、双侧锁骨下静脉狭窄和左头臂静脉狭窄，随后进行了血管成形术。患者反应良好数月，之后症状开始复发，随后对左颈内静脉和左头臂静脉的严重复发性狭窄进行了支架置入。支架置入后，他注意到血压显著改善，不再抱怨头晕或头痛，不再需要在家中爬行以避免跌倒。他现在仅在必要时在一天开始时服用2.5毫克米多君。

患者4是一名80岁男性，因治疗舒张性心力衰竭伴新发射血分数降低至25%导致的严重全身性水肿后，在住院期间发展为严重、难治性直立性低血压。他的病史显著表现为房颤（行Watchman封堵术后）、高血压、高脂血症、糖尿病和直立性低血压。鉴于射血分数降低，米多君和氟氢可的松被停用。他继续服用门诊吡斯的明。他接受了左主干和近端回旋支动脉支架置入，并计划对优势右冠状动脉进行支架置入。第9天，注意到患者出现直立性低血压。重新开始使用米多君。症状最初有所改善，但在第14天，他站立超过一分钟就有困难并感到头昏。开始使用屈昔多巴100毫克每日三次，并增加到300毫克每日三次（第21天），然后增加到600毫克每日三次（第24天），但症状没有改善。米多君增加到20毫克每日三次，添加氟氢可的松也没有改善。患者卧床不起，甚至无法使用床边便器，因为坐起来时感到头昏。患者接受了静脉造影（第35天），显示双侧颈内静脉和双侧锁骨下静脉严重狭窄，进行了血管成形术。患者的直立血压第二天即改善，能够无症状行走超过100英尺（第37天）。随后对他的右冠状动脉进行了支架置入，因为他状况稳定，血压正在改善。随后症状慢慢复发，他再次卧床不起。他接受了脑血管造影，排除了椎基底动脉狭窄，并进行了静脉造影（第46天），发现双侧颈内静脉和双侧锁骨下静脉再次严重狭窄。颈内静脉被支架置入以保持通畅，锁骨下静脉进行了血管成形术。患者直立血压再次显著改善，无症状，能够在走廊行走（第49天）。他在第52天出院，随访期间保持无症状（第73天）。

3. 结果

基线患者特征：对6名患者在血管内干预前后的直立血压(BP)进行了记录。表1详细列出了每位患者术前和术后的仰卧位、坐位和站立位的个体血压值。在手术前，该队列的平均血压随着体位变化而下降。仰卧位平均血压为145.2/69.5 mmHg，坐位降至125.3/65.0 mmHg，站立位进一步降至106.3/57.7 mmHg（表2）。术前仰卧位与站立位之间的平均收缩压差异为38.8 ± 19.6 mmHg（表2）。

干预对直立血压的影响：血管内干预后，仰卧位与站立位之间的平均收缩压差异显著降低了14.07 mmHg（n = 117，p = 0.024）（表2，图1）。术前平均收缩压差异38.8 ± 19.6 mmHg（95% CI：18.3-59.4）术后降至28.2 ± 17.0 mmHg（95% CI：10.3-46.0）（表2）。这表明该手术导致患者从仰卧位到站立位的直立反应有统计学上显著的改善。

对坐-站立血压的影响：为了评估干预对不太极端体位变化的影响，还评估了坐位与站立位之间的收缩压差异（图2）。干预后，坐位与站立位收缩压之间的平均差异降低了2.35 mmHg。然而，Welch's t检验表明这种降低在统计学上不显著（p > 0.05）（图2）。

个体患者反应：对个体患者数据的分析显示不同反应（表1）。虽然大多数患者的仰卧位与站立位收缩压差异平均值降低，但改善程度不同。除一名患者外，所有患者的收缩压差异都降低，术前差异最大的患者改善最为显著。例如，患者IV的仰卧-站立收缩压差异从术前77 mmHg降至术后62 mmHg，表明直立血压控制有显著改善（表1）。

4. 结论和未来研究

所有患者都注意到他们的直立不耐受症状和术后直立血压有所改善。六名患者仰卧位与站立位收缩压差异的平均值（术前38.68 mmHg；术后24.61 mmHg）产生了36.38%的血压差异减少。当比较坐位与站立位差异时，差异不显著，可能是由于重力效应增加。我们使用SPSS（版本30）统计学独立双尾t检验（假设方差不等）来评估术前和术后收缩压平均差异之间的差异，结果表明仰卧位与站立位数据在95%置信水平下具有统计学显著性（t = 2.43(115)；p = 0.024）。这些结果表明，当患者试图从仰卧位站立时，直立性低血压的严重程度有所减轻。这表明血管内干预通过改善静脉流出，可以提供一种治疗上有效的辅助手段，在某些情况下甚至可以替代药物治疗。鉴于目前可用药物的依赖性、效力和严重副作用，且可能无效，这一点尤为重要。

站立血压的改善支持了这样的观点：直立性低血压可能受到大型上腔静脉（颈内静脉、锁骨下静脉和左头臂静脉）静脉流出道梗阻的严重影响。我们承认该研究存在显著局限性。本回顾性研究中的所有患者都是老年男性（63-87岁），反映了我们实践中严重难治性OH的转诊模式。没有女性患者的参与限制了普遍性，因为OH的患病率和静脉狭窄可能因性别而异，这可能是由于激素或解剖因素。未来的研究应包括多样化的患者群体，以评估更广泛的应用性。

小样本量（n = 6）是由这种新型干预在罕见、难治性OH队列中的探索性质所证明的。这限制了统计能力和普遍性；需要更大规模的前瞻性研究。由于已通过标准临床方案建立OH诊断，未进行倾斜台测试；未来研究应考虑这一点以评估心脏抑制的贡献。缺乏对照组（例如，未经干预仅接受药物管理的患者）是一个关键局限性，可能引入偏差。未来研究应纳入随机对照以验证这些发现。在该小队列中，干预似乎具有持久性，没有复发或需要增加药物剂量。

未来研究应继续调查大型上腔静脉静脉血管成形术和支架置入的长期结果。此外，有必要进一步研究可能解释患者观察到的改善的潜在机制。几名患者还报告了除直立性低血压以外的症状显著改善，包括慢性头痛、耳鸣、不平衡、脑雾和眩晕。这些观察支持了这样的假设：受损的静脉回流可能导致该患者群体中的各种神经系统问题。"静脉流出道梗阻疾病"一词被提议作为潜在的分类框架，以涵盖可能影响神经功能的源于静脉狭窄的疾病谱。这与先前的报告一致，这些报告描述了颈内静脉流出道梗阻患者中类似的症状群，包括眼科疾病、认知和行为问题、头痛和头晕。

我们的发现表明，神经功能障碍可能源于从神经系统静脉引流到心脏的任何地方发生的静脉流出道梗阻。这引发了可能性，即广泛的神经和神经血管疾病可能与这种类型的梗阻有关，鉴于其潜在的临床意义，这一领域值得进一步探索。

作者贡献

K.M.A. 构思了这项研究。J.T.、A.M.、C.K. 和 K.M.A. 进行了材料准备、数据收集和分析。J.T. 和 K.M.A. 撰写了稿件初稿。V.S.D.、K.M.A.、C.K. 和 N.G. 撰写了患者案例。J.T.、A.M. 和 K.M.A. 创建了表格和图表，撰写了结论，并概述了未来研究方向。所有作者都批判性地审阅和编辑了先前版本的稿件。所有作者均已阅读并同意发表的稿件版本。

机构审查委员会声明

圣弗朗西斯机构审查委员会(IRB)已获得该回顾性审查的批准。

知情同意声明

已获得纳入研究的所有个体参与者的知情同意。在获得程序同意时，详细讨论了静脉支架置入的潜在风险，包括血肿、感染、支架移位/骨折、血栓形成和出血（文献报道率<15%）。该队列中没有成员经历上述任何并发症。参与者已同意向期刊提交病例报告。

数据可用性声明

本研究中提出的原始贡献已包含在文章中。进一步的查询可直接向通讯作者提出。

利益冲突

本文无相关利益冲突。

图1. 评估血管内干预对六名患者仰卧位与站立位收缩压差异的影响。统计分析（Welch's t检验）确定，血管内干预后，仰卧位与站立位收缩压差异显著降低了14.07 mmHg（n = 117，p = 0.024）。误差条表示平均值的标准误差。

图2. 评估血管内干预对六名患者坐位与站立位收缩压差异的影响。统计分析（Welch's t检验）确定，血管内干预后，坐位与站立位收缩压差异降低了2.35 mmHg，但结果不显著（n = 116，p > 0.05）。误差条表示平均值的标准误差。

表1. 每位患者术前和术后平均直立血压（mmHg）。

表2. 患者总体平均血压和收缩压差异。

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