冠状动脉疾病(CAD)的全面医学解析Coronary Artery Disease (CAD) -

背景

冠状动脉疾病(CAD)指因动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄或阻塞，从而减少心肌血流供应。此类缺血可能引发心绞痛、心肌梗死、心力衰竭或猝死。

CAD亦称为缺血性心脏病(IHD)或动脉粥样硬化性心脏病。

分类/类型

冠状动脉疾病(CAD)分为以下类型：

• 稳定型心绞痛(心绞痛)：运动时可预测的胸痛，休息或服用硝酸甘油后可缓解。
• 急性冠脉综合征(ACS)：

1. 不稳定型心绞痛(UA)：新发或加重的胸痛，休息不能缓解。
2. 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)：静息时胸痛伴心脏酶升高，但无ST段抬高。
3. ST段抬高型心肌梗死(STEMI)：静息时胸痛伴心脏酶升高且ST段抬高。

流行病学

• 性别：女性绝经前CAD在男性中更常见，绝经后风险趋同
• 年龄：通常男性>45岁，女性>55岁
• 种族/地区：南亚人群、非裔美国人中高发；发达国家普遍
• 社会经济地位：低社会经济地位者风险升高，源于风险因素聚集

尽管预防与治疗取得进展，CAD仍是全球及美国首要死亡原因，约占每5例死亡中的1例。(ACC/AHA 2023年冠状动脉疾病指南)

病因

冠状动脉疾病由冠状动脉内皮损伤及脂质沉积引发动脉粥样硬化，导致斑块形成与血管狭窄。

风险因素

1. 可改变因素：

• 高血压
• 糖尿病
• 高脂血症
• 吸烟
• 肥胖
• 久坐生活方式、不良饮食、压力

2. 不可改变因素：

• 年龄（男性>45岁，女性>55岁）
• 性别（男性）
• 早发CAD家族史（男性<55岁，女性>65岁）
• 其他因素：慢性炎症状态（如系统性红斑狼疮）、慢性肾病

临床表现

I) 病史（症状）

• 稳定型心绞痛：运动时压迫感胸痛，休息或硝酸甘油可缓解
• 急性冠脉综合征(ACS)：
• 静息或轻微运动时胸痛
• 疼痛放射至左臂、下颌或背部
• 伴随症状：呼吸困难、大汗、恶心、头晕、心悸

注意：女性、老年人及糖尿病患者更易出现非典型症状，如呼吸困难、疲劳、恶心或上腹痛，而非典型胸痛。

II) 体格检查（体征）

CAD在稳定期或早期常无特异性体征，但以下发现可提示CAD本身、风险因素或并发症（如心力衰竭、既往心肌梗死）：

• 一般外观：心绞痛发作时焦虑、大汗；急性缺血时皮肤苍白或冰凉
• 生命体征：高血压或低血压（尤其心肌梗死时）、心动过速/过缓、心梗后低热、脉压狭窄（左心室功能障碍）
• 心脏检查：
• 视诊：利文征、心衰时颈静脉怒张
• 触诊：心尖搏动点移位、抬举感/震颤
• 听诊：
• S4：心室僵硬（见于慢性高血压、HFpEF）
• S3：容量负荷过重（见于HFrEF）
• 新发杂音（如二尖瓣反流）
• 心包摩擦音（心包炎）
• 心音减弱（心包积液、严重左心室衰竭）
• 肺部：湿啰音/爆裂音（肺充血）、哮鸣音（心源性哮喘）、叩诊浊音（积液）
• 外周血管：脉搏减弱、颈动脉/股动脉杂音、外周水肿、四肢冰凉
• 皮肤与四肢：黄色瘤/黄瘤（高脂血症）、发绀/花斑（心输出量降低）

诊断测试

初步检查

I) 心电图（ECG）

胸痛的首选初筛工具（监测ST段变化、心律失常）。

• 不同CAD表现的心电图特征：

A) 稳定型心绞痛

• 静息时通常正常
• 可能表现：非特异性ST-T改变、左心室肥厚、既往心梗证据（Q波）
• 运动负荷试验用于缺血检测

B) 不稳定型心绞痛(UA)/非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)

• ST段压低
• T波倒置
• 无ST段抬高
• 心脏酶（CK-MB、肌钙蛋白）用于区分UA（酶正常）与NSTEMI（肌钙蛋白升高）

C) ST段抬高型心肌梗死(STEMI)

• 两个或以上相邻导联持续ST段抬高
• Q波（后期出现）= 透壁性梗死
• 提示冠状动脉完全闭塞→ 需紧急再灌注治疗

心电图心肌梗死定位表

II) 心脏酶学检测（肌钙蛋白、CK-MB）

主要用于心肌梗死(MI)诊断，当患者呈急性胸痛时确定心肌损伤。

在初始心电图后为心梗评估金标准。

关键心脏生物标志物

A) 肌钙蛋白(I & T)

• 心肌损伤检测金标准，对心肌坏死具高敏感性与特异性
• NSTEMI与STEMI中升高，不稳定型心绞痛中不升高
• 连续监测（通常0、3、6小时）确认酶水平动态变化→确诊急性心梗关键

B) CK-MB

• 特异性低于肌钙蛋白；骨骼肌损伤时亦升高
• 适用于检测再梗死（数日内二次心梗），因恢复基线速度更快

C) 肌红蛋白

• 早期标志物（早于肌钙蛋白上升）
• 心脏组织非特异性→主要用于早期排除心梗（因快速恢复正常）

II) 负荷试验

适用于稳定患者，评估是否需进一步检查或血运重建。主要类型：

1. 运动负荷试验：最佳适用人群为静息心电图正常、低至中度先验概率且能运动者。
2. 负荷超声心动图：结合运动/药物负荷与超声，检测压力诱发新发室壁运动异常（提示缺血），使用多巴酚丁胺（增心率与收缩力）；适用于无法运动或基线心电图异常者。
3. 核素负荷试验（心肌灌注显像）：以放射性示踪剂（锝-99m、铊-201）评估静息/负荷血流，灌注缺损提示缺血/梗死；药物剂含腺苷、瑞加德松、双嘧达莫（血管扩张剂）；适用于基线心电图异常（如左束支传导阻滞）或无法运动者。

III) 冠状动脉造影

提供CAD的确诊评估，亦称心脏导管插入术。作为侵入性诊断手段，用于：

• 可视化冠状动脉
• 评估狭窄程度
• 指导疑似或确诊CAD管理（非侵入检查诊断不明或需紧急血运重建时）

治疗应用：提供经皮冠状动脉介入治疗(PCI)（如支架置入）、球囊血管成形术，以及冠状动脉旁路移植术(CABG)评估。

附加检查

• 全血细胞计数(CBC)
• 综合代谢面板(CMP)
• 血脂谱
• 胸部X光片（排除胸痛其他病因）
• 低氧时动脉血气(ABG)
• BNP（疑心衰时）
• 血型与交叉配血（备导管检查/失血）
• 凝血功能检查(PT, INR)（抗凝或手术前）
• 尿液毒品筛查（年轻患者或病因不明时）

治疗

I) 不稳定状态（ACS）紧急处理

• ABC原则（气道、呼吸、循环）
• 氧疗（血氧<90%时），休克状态建立两条大口径静脉通路
• 心电遥测与心脏监测
• 嚼服阿司匹林325mg
• 硝酸甘油（禁用于低血压或下壁心梗）
• 吗啡（疼痛持续时）
• β受体阻滞剂（无禁忌症时）
• 肝素/依诺肝素
• P2Y12抑制剂（氯吡格雷/替格瑞洛）
• 高强度他汀类药物
• 转入ICU或导管室
• 心脏科会诊评估PCI或CABG

II) 稳定期管理

• 生活方式干预
• 每日用药：阿司匹林+他汀+β受体阻滞剂+ACEI（伴高血压或糖尿病时）
• 抗心绞痛药物：硝酸酯类、钙通道阻滞剂（血管痉挛或难治性心绞痛）
• 风险因素控制：血糖、血脂管理、戒烟
• 考虑负荷试验与择期血管造影

会诊

• 心脏科专家：所有ACS、难治性或高风险稳定型心绞痛
• 营养师：心脏健康饮食规划（如DASH饮食）
• 社会工作者：药物获取、交通安排、保险协调、物质滥用支持

患者教育

咨询要点

• 戒烟
• 饮食：低饱和脂肪，DASH或地中海饮食
• 运动：每日30分钟，每周5次
• 药物依从性强化

筛查项目

• 血脂谱、血压、糖化血红蛋白（糖尿病患者）

疫苗接种

• 流感疫苗、肺炎球菌疫苗、Tdap疫苗

随访

• 出院后1周内心脏科与初级保健随访
• 监测指标：血压、血脂谱、肾功能、治疗依从性
• 心脏康复转诊

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