肥胖与心房颤动：从机制到治疗
作者：Jenelle K. Dziano, BClinExPhys ∙ Jonathan P. Ariyaratnam, MB, BChir, PhD ∙ Melissa E. Middeldorp, MPH, PhD ∙ Prashanthan Sanders, MBBS, PhD ∙ Adrian D. Elliott, PhD
机构：阿德莱德大学心律失常研究中心，皇家阿德莱德医院及南澳大利亚健康与医学研究所（澳大利亚阿德莱德）
摘要
预计到2050年全球将有38亿人超重或肥胖。与肥胖增长同步的是心房颤动（AF）发病率和患病率的上升。肥胖通过左心房重构、心外膜脂肪组织积聚、心脏负荷改变、炎症增加以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等多条途径促进心房颤动发生。同时，肥胖常与其他合并症（如高血压、2型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停）并存并相互作用。过去十年间，合并症和风险因素管理已成为心房颤动患者治疗的核心策略，临床研究证实减重可降低症状性心房颤动复发风险。随着肥胖新型药物治疗的发展，心房颤动患者的个体化管理将面临新的机遇。本文综述了肥胖作为心房颤动主要风险因素的现有证据，并探讨了减重治疗在预防和治疗心房颤动中的作用。
关键词
- 脂肪增多症
- 心律失常
- 风险因素
- 预防
引言
早在肥胖成为全球健康危机之前，希波克拉底就曾观察到"肥胖不仅是疾病本身，更是其他疾病的前兆"。现代流行病学数据验证了这一观点：肥胖与糖尿病、高血压、中风、冠心病和猝死风险增加密切相关。全球超过45%的成年人超重或肥胖（21亿人），预计到2050年将超过38亿人。
心房颤动的流行趋势与肥胖高度相关。1990年以来，心房颤动发病率几乎翻倍，全球患者已超5900万人。澳大利亚数据显示，心房颤动病例将在2014-2034年间翻倍，患病率将升至6.4%。体重指数（BMI）每增加5个单位，心房颤动风险上升29%。肥胖是仅次于高血压的人群归因风险因素，即使分层分析不同年龄组和遗传风险组仍保持显著关联。
肥胖促进心房颤动的机制
左心房血流动力学改变
肥胖引起的血容量增加和心输出量升高导致左心房压力升高和扩大。影像学研究显示左心房扩大与心房颤动发生率强相关。纵向数据显示BMI和高血压是左心房大小的关键可调控决定因素。
心外膜脂肪组织（EAT）
心外膜脂肪通过旁分泌机制释放促炎细胞因子和促纤维化因子，直接影响心房电生理特性。研究表明心房颤动患者的心外膜脂肪体积显著高于健康人群，且与心房颤动的持续性和复发率相关。动物模型证实，心外膜脂肪积聚可导致心房纤维化、局部炎症和电生理改变。
炎症反应
脂肪组织作为活性内分泌器官，分泌肿瘤坏死因子-α、白介素-6等促炎因子。系统性炎症标志物（如C反应蛋白）水平升高与心房颤动的发生和严重程度呈正相关。NLRP3炎症小体激活在肥胖相关心房颤动中起关键作用，动物实验显示抑制NLRP3可预防肥胖诱导的心房颤动。
神经内分泌改变
肥胖增强交感神经活性并激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），导致血管阻力增加、心房牵张和结构重构。瘦素分泌增加和脂联素水平下降进一步加剧交感激活和内皮功能障碍。
肥胖相关合并症与心房颤动
射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）
肥胖是HFpEF的重要危险因素，尤其是女性。心外膜脂肪积聚和心包限制增加导致左心室充盈压升高，这与心房颤动存在共同的病理生理基础。研究显示73%接受导管消融的症状性心房颤动患者存在隐性HFpEF。
中风风险
中心性肥胖（腰围）比BMI更能预测中风风险。肥胖通过促进心房重构独立增加血栓栓塞风险，与心房节律无关。
高血压和2型糖尿病
肥胖分别通过激活RAAS和引起胰岛素抵抗促进高血压和2型糖尿病的发生，这两者均为心房颤动的重要危险因素。
减重治疗对心房颤动的影响
生活方式干预
随机对照试验显示，BMI>27kg/m²的心房颤动患者接受结构化减重计划后，房颤频率、持续时间和症状严重程度显著降低。5年随访研究显示，减重>10%的患者维持窦性心律的概率是未减重者的6倍。
减肥手术
胃旁路手术可实现25%的体重降低，并使心房颤动逆转率达到71%。袖状胃切除术（19%减重）和胃束带术（16%减重）的逆转率分别为56%和50%。
GLP-1受体激动剂
司美格鲁肽和替尔泊肽等新型药物可实现15%左右的体重降低。尽管现有研究未显示其直接降低心房颤动复发风险，但可能通过改善HFpEF和炎症状态间接获益。
临床指南建议
美国心脏病学会等指南将减重10%作为心房颤动患者的一线推荐（I类推荐）。对于接受导管消融的患者，体重管理可显著提高单次和多次手术的无心律失常生存率。
未来研究方向
需开展随机对照试验验证GLP-1受体激动剂对心房颤动的预防效果，探索早期减重与早期节律控制的疗效比较，开发针对原住民人群的文化敏感性干预措施。
结论
肥胖及其合并症仍是重大公共卫生问题。作为可调控风险因素，减重可通过多重机制改善心房颤动的发生发展，并降低中风、心衰和心血管死亡风险。新型减重药物的出现为临床提供了更多选择，但需结合生活方式干预实现长期体重管理。
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