导管和小叶性肿瘤，恶性Ductal and lobular neoplasms, malignant
子码范围XH0408 - XH9Z29
核心定义
导管和小叶性肿瘤，恶性（Ductal and Lobular Neoplasms, Malignant）的综合解析
一、组织病理学详细特征
- 显微镜下核心表现
- 导管性肿瘤：
- 浸润性导管癌（IDC）：癌细胞呈巢状、条索状或筛状排列，侵犯周围基底膜，可见导管内原位癌（DCIS）残留。
- 导管内癌（DCIS）：癌细胞局限于导管腔内，形态多样（如 comedo型、微乳头状型）。
- 小叶性肿瘤：
- 浸润性小叶癌（ILC）：癌细胞单列式浸润，破坏小叶结构，呈“靶心样”浸润模式，核异型性较低。
- 小叶原位癌（LCIS）：癌细胞呈梁状或片状增生，局限于末梢导管及腺泡，无基底膜侵犯。
- 免疫组化特征
- 导管性肿瘤：
- 常表达：CK7、CK19、ER/PR（部分亚型）、HER2（约20-30% IDC）。
- 肌上皮标记（如SMA、p63）在导管内癌中可能阳性。
- 小叶性肿瘤：
- 高表达ER/PR（>90% ILC）、S-100（肌上皮标记常阴性）。
- HER2阴性，CK5/6和EGFR通常阴性。
- 分子病理特征
- 导管癌：
- HER2扩增（约20-30% IDC）、PIK3CA突变（常见于ER阳性型）、TP53突变（如三阴性乳腺癌）。
- 小叶癌：
- CDH1（E-cadherin）突变（约10-15%遗传性小叶癌）、PIK3CA突变（高频）、AKT1突变。
- 鉴别诊断
- 导管癌需与：
- 良性导管增生（如导管扩张伴鳞状化生）。
- 其他浸润性癌（如黏液癌、髓样癌）。
- 小叶癌需与：
- 良性小叶增生（细胞异型性轻微，无浸润）。
- 其他低分化癌（如转移性肿瘤）。
二、肿瘤性质
- 分类
- 导管性肿瘤：
- 浸润性导管癌（IDC）、导管内癌（DCIS）、特殊类型（如黏液癌、髓样癌）。
- 小叶性肿瘤：
- 浸润性小叶癌（ILC）、小叶原位癌（LCIS）、磷状细胞癌（罕见）。
- 生物学行为
- 导管癌：局部侵袭性强，易发生淋巴结转移，预后与分级、分子亚型相关。
- 小叶癌：转移倾向更隐匿（如远处器官转移），但局部复发率较低。
三、分化、分期与分级
- 分化程度
- 分级（Elston-Ellis系统）：
| 分级 | 核分级 | 核分裂象/10HPF | 腺管形成比例 |
|------|--------|-----------------|--------------|
| Ⅰ级 | 1级 | ≤5 | ≥75% |
| Ⅱ级 | 2级 | 6-15 | 10-75% |
| Ⅲ级 | 3级 | ≥16 | ≤10% |
- 分期（TNM系统）
- T分期：肿瘤大小（T1≤2cm，T4＞5cm）。
- N分期：淋巴结转移数目及范围（N0无转移，N3≥4枚转移）。
- M分期：远处转移（M1为转移性）。
四、进展风险评估
- 临床高危因素
- 肿瘤大小＞2cm、淋巴结阳性、激素受体阴性（三阴性）、年轻患者（＜35岁）。
- 病理高危因素
- 高核分级（Ⅲ级）、脉管癌栓、肿瘤坏死、Ki-67高表达（＞30%）。
- 复发与转移风险
- 导管癌：淋巴结转移率高（IDC约30-50%），远处转移以骨、肺、肝为主。
- 小叶癌：远处转移倾向显著（ILC脑、软组织转移率较高），但淋巴结转移率较低。
五、临床管理建议
- 个体化治疗：根据分子分型（如Luminal型、HER2+型、三阴性）选择靶向或化疗。
- 监测：ER/PR阳性患者需长期内分泌治疗（如他莫昔芬、芳香酶抑制剂）。
总结
导管和小叶性恶性肿瘤是乳腺癌的主要亚型，其病理特征、分子标志物及生物学行为差异显著。导管癌以局部侵袭为主，小叶癌更易发生远处转移。精准分类及分子分型对预后评估和治疗选择至关重要。
参考文献
- WHO Classification of Breast Tumors (5th ed., 2023).
- Rakha EA, et al. Elston-Ellis Breast Cancer Grading System (Histopathology, 2020).
- TCGA Network. Comprehensive Molecular Portraits of Invasive Breast Tumors (Cell, 2012).
- Silver DP, et al. E-cadherin mutations in hereditary diffuse gastric cancer and lobular breast cancer (Nature Genetics, 2007).