导管和小叶性肿瘤，恶性Ductal and lobular neoplasms, malignant

核心定义

导管和小叶性肿瘤，恶性（Ductal and Lobular Neoplasms, Malignant）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 导管性肿瘤：
     • 浸润性导管癌（IDC）：癌细胞呈巢状、条索状或筛状排列，侵犯周围基底膜，可见导管内原位癌（DCIS）残留。
     • 导管内癌（DCIS）：癌细胞局限于导管腔内，形态多样（如 comedo型、微乳头状型）。
   • 小叶性肿瘤：
     • 浸润性小叶癌（ILC）：癌细胞单列式浸润，破坏小叶结构，呈“靶心样”浸润模式，核异型性较低。
     • 小叶原位癌（LCIS）：癌细胞呈梁状或片状增生，局限于末梢导管及腺泡，无基底膜侵犯。

2. 免疫组化特征

   • 导管性肿瘤：
     • 常表达：CK7、CK19、ER/PR（部分亚型）、HER2（约20-30% IDC）。
     • 肌上皮标记（如SMA、p63）在导管内癌中可能阳性。
   • 小叶性肿瘤：
     • 高表达ER/PR（>90% ILC）、S-100（肌上皮标记常阴性）。
     • HER2阴性，CK5/6和EGFR通常阴性。

3. 分子病理特征

   • 导管癌：
     • HER2扩增（约20-30% IDC）、PIK3CA突变（常见于ER阳性型）、TP53突变（如三阴性乳腺癌）。
   • 小叶癌：
     • CDH1（E-cadherin）突变（约10-15%遗传性小叶癌）、PIK3CA突变（高频）、AKT1突变。

4. 鉴别诊断

   • 导管癌需与：
     • 良性导管增生（如导管扩张伴鳞状化生）。
     • 其他浸润性癌（如黏液癌、髓样癌）。
   • 小叶癌需与：
     • 良性小叶增生（细胞异型性轻微，无浸润）。
     • 其他低分化癌（如转移性肿瘤）。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 导管性肿瘤：
     • 浸润性导管癌（IDC）、导管内癌（DCIS）、特殊类型（如黏液癌、髓样癌）。
   • 小叶性肿瘤：
     • 浸润性小叶癌（ILC）、小叶原位癌（LCIS）、磷状细胞癌（罕见）。

2. 生物学行为

   • 导管癌：局部侵袭性强，易发生淋巴结转移，预后与分级、分子亚型相关。
   • 小叶癌：转移倾向更隐匿（如远处器官转移），但局部复发率较低。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 分级（Elston-Ellis系统）：	分级	核分级	核分裂象/10HPF	腺管形成比例
     Ⅰ级	1级	≤5	≥75%
     Ⅱ级	2级	6-15	10-75%
     Ⅲ级	3级	≥16	≤10%

2. 分期（TNM系统）

   • T分期：肿瘤大小（T1≤2cm，T4＞5cm）。
   • N分期：淋巴结转移数目及范围（N0无转移，N3≥4枚转移）。
   • M分期：远处转移（M1为转移性）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 肿瘤大小＞2cm、淋巴结阳性、激素受体阴性（三阴性）、年轻患者（＜35岁）。

2. 病理高危因素

   • 高核分级（Ⅲ级）、脉管癌栓、肿瘤坏死、Ki-67高表达（＞30%）。

3. 复发与转移风险

   • 导管癌：淋巴结转移率高（IDC约30-50%），远处转移以骨、肺、肝为主。
   • 小叶癌：远处转移倾向显著（ILC脑、软组织转移率较高），但淋巴结转移率较低。

五、临床管理建议

• 个体化治疗：根据分子分型（如Luminal型、HER2+型、三阴性）选择靶向或化疗。
• 监测：ER/PR阳性患者需长期内分泌治疗（如他莫昔芬、芳香酶抑制剂）。

总结

导管和小叶性恶性肿瘤是乳腺癌的主要亚型，其病理特征、分子标志物及生物学行为差异显著。导管癌以局部侵袭为主，小叶癌更易发生远处转移。精准分类及分子分型对预后评估和治疗选择至关重要。

参考文献

1. WHO Classification of Breast Tumors (5th ed., 2023).
2. Rakha EA, et al. Elston-Ellis Breast Cancer Grading System (Histopathology, 2020).
3. TCGA Network. Comprehensive Molecular Portraits of Invasive Breast Tumors (Cell, 2012).
4. Silver DP, et al. E-cadherin mutations in hereditary diffuse gastric cancer and lobular breast cancer (Nature Genetics, 2007).