导管和小叶性肿瘤Ductal and lobular neoplasms

核心定义

导管和小叶性肿瘤的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 导管性肿瘤（导管原位癌/DCIS）

     • 细胞学：细胞密集排列，可见细胞核增大、染色质密集，部分可见粉刺样坏死（如粉刺型DCIS）。
     • 结构特征：导管扩张，细胞桥形成（低级别DCIS典型），拱形结构或微乳头状增生。
     • 浸润性导管癌（IDC）：突破基底膜，间质血管减少，滋养层细胞增生，可见实性巢状或单文件浸润。

   • 小叶性肿瘤（小叶原位癌/LCIS）

     • 细胞学：小圆形细胞，细胞边界不清（失粘附），可见空泡核或印戒样细胞（变异型LCIS）。
     • 结构特征：保留终末导管小叶单位（TDLU）结构，腺泡扩张，细胞松散排列，无细胞间桥。
     • 浸润性小叶癌（ILC）：单文件线状浸润，细胞形态一致，间质呈星尘样纤维化。

2. 免疫组化特征

   • 导管性肿瘤：
     • ER/PR：多阳性（约80%-90%）。
     • HER2：部分DCIS（10%-20%）过表达，与浸润性导管癌相关。
     • CK5/6/p63：基底样型DCIS可阳性。
   • 小叶性肿瘤：
     • ER/PR：经典型LCIS常强阳性，多形性LCIS可能阴性。
     • HER2：阴性（ILC罕见阳性）。
     • CK19：小叶癌通常阳性。

3. 分子病理特征

   • 导管性肿瘤：
     • 基因突变：PIK3CA、TP53（高级别DCIS）、CDH1（部分导管癌）。
     • 拷贝数变异：16q和17p杂合性缺失（DCIS与低级别浸润癌相关）。
   • 小叶性肿瘤：
     • 基因突变：PIK3CA（经典型LCIS）、CDH1（遗传性小叶癌综合征）。
     • 表观遗传学：DNA甲基化模式与ER信号通路异常。

4. 鉴别诊断

   • 导管性：
     • 非典型导管增生（ADH）：结构局限，无细胞核多形性。
     • 普通型导管增生（UDH）：细胞形态一致，无非典型核特征。
   • 小叶性：
     • 非典型小叶增生（ALH）：病变范围小于TDLU的50%，无腺泡扩张。
     • 硬化性腺病：伴纤维化，无失粘附细胞。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 导管性：
     • 良性：ADH、UDH。
     • 原位癌：DCIS（粉刺型、微乳头型、筛状型等亚型）。
     • 浸润性：IDC（非特殊型、特殊型如黏液癌、乳头状癌）。
   • 小叶性：
     • 良性：ALH。
     • 原位癌：经典型LCIS、多形性LCIS、旺炽性LCIS。
     • 浸润性：ILC（经典型、实性型、分泌型）。

2. 生物学行为

   • 导管性肿瘤：
     • DCIS为癌前病变，但粉刺型或高级别DCIS易进展为浸润癌。
     • IDC侵袭性强，易发生淋巴结转移（如三阴性乳腺癌）。
   • 小叶性肿瘤：
     • LCIS为“非浸润性高危病变”，双侧乳腺癌风险增加（ILC多中心起源）。
     • ILC血行转移倾向明显（如脑、骨转移）。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 导管性：
     • DCIS分级：核分级（低、中、高）结合结构复杂性。
     • IDC分级：Elston-Ellis核分级系统（1-3级）。
   • 小叶性：
     • LCIS通常为低分化，但多形性LCIS核异型显著。
     • ILC分化程度较低，但形态较一致。

2. 分期

   • 导管性：
     • DCIS为0期（原位癌）。
     • IDC根据TNM分期（Tumor-Node-Metastasis）。
   • 小叶性：
     • LCIS不分期，但需评估对侧乳腺风险。
     • ILC按TNM分期，常分期较晚（因早期无肿块表现）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 导管性：
     • 年轻（<40岁）、多灶性病变、家族史（BRCA1/2突变相关）。
   • 小叶性：
     • 多形性LCIS、家族史（CDH1突变）、ER阴性。

2. 病理高危因素

   • 导管性：
     • 高级别DCIS、粉刺样坏死、HER2过表达。
   • 小叶性：
     • 多形性LCIS、旺炽性结构、ER阴性。

3. 复发与转移风险

   • 导管性：
     • IDC淋巴结转移率高（尤其三阴性亚型），远处转移以肺、骨为主。
   • 小叶性：
     • ILC血行转移倾向显著（脑转移率高于IDC），复发延迟（5-10年后）。

五、临床管理建议

• 导管性肿瘤：
  • DCIS需手术切除+放疗（根据分级和切缘状态）。
  • IDC术后辅助治疗（化疗、内分泌治疗、靶向治疗）基于分子分型。
• 小叶性肿瘤：
  • LCIS可选择内分泌治疗（他莫昔芬或芳香酶抑制剂）而非手术。
  • ILC强推荐内分泌治疗（ER阳性），化疗联合依维莫司可能获益。

总结

导管和小叶性肿瘤在组织学、分子特征及临床行为上差异显著：

• 导管性肿瘤（如DCIS/IDC）以结构破坏和高侵袭性为特点，需积极局部治疗。
• 小叶性肿瘤（如LCIS/ILC）常表现为隐匿性、多中心性，强调长期随访和全身治疗。
  两者的分子标志物（如ER、HER2）是治疗选择的核心依据。

参考文献

1. 肖青, 等. 乳腺小叶肿瘤组织学亚型及其分子病理学研究进展. 中华病理学杂志, 2020.
2. 第五版WHO乳腺肿瘤分类（2012年更新）.
3. Silverstein MJ, et al. Pathology of the Breast. 6th ed. McGraw-Hill Education, 2021.