佩吉特病和乳房导管内癌Paget disease and intraductal carcinoma of breast

核心定义

佩吉特病和乳房导管内癌的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 佩吉特病（Paget病）

     • 表皮内可见大而淡染的恶性细胞（Paget细胞），呈单个或成群分布，核大、染色质细腻、核仁明显，胞质透明或双嗜性，偶含粘液或黑色素。
     • 常伴随表皮增厚、角化过度及真皮炎症反应。
     • 关键关联：约95%病例合并乳腺导管内癌（DCIS）或浸润性癌，需评估深部乳腺组织。

   • 导管内癌（DCIS）

     • 乳腺导管内上皮细胞呈不规则增生，未突破基底膜。
     • 细胞形态多样：可为 comedo 样坏死、筛状或实性增生，核分级高（如核大、多形性、核分裂象多）。
     • 特征性表现：导管腔内可见细胞簇（ comedo 核型常见坏死）或扩张的导管被癌细胞填充。

2. 免疫组化特征

   • 佩吉特病

     • CK7/8/18、EMA、HER-2 阳性；
     • GCDFP-15、S-100 可阳性；
     • CK20 通常阴性（与黑色素瘤鉴别）。

   • 导管内癌

     • CK7、CK5/6、ER/PR 表达因亚型而异（如导管型通常 ER 阳性，髓样型 HER-2 可阳性）；
     • P63 阳性标记基底样细胞。

3. 分子病理特征

   • 佩吉特病：与深部导管内癌具有相同的分子特征（如 HER-2 状态、ER/PR 状态）。
   • 导管内癌：根据分子分型（Luminal A/B、HER-2 阳性、三阴性）影响生物学行为及预后。

4. 鉴别诊断

   • 佩吉特病需鉴别：
     • 恶性黑色素瘤（HMB-45 阳性，无导管内癌）；
     • Bowen 病（CK7/HER-2 阴性）；
     • 角朊细胞透明变性（无粘液，核小）。
   • 导管内癌需鉴别：
     • 良性导管增生（细胞异型性低，无核分裂象）；
     • 浸润性导管癌（突破基底膜）。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 佩吉特病：特殊型乳腺癌（WHO 分类为湿疹样癌）。
   • 导管内癌：原位癌（0 期乳腺癌），属非侵袭性肿瘤。

2. 生物学行为

   • 佩吉特病：高度依赖深部病变，若合并浸润性癌则更具侵袭性。
   • 导管内癌：进展为浸润性癌的风险与分级、分子亚型相关（如 comedo 型进展风险高）。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 佩吉特病：分化程度因深部癌类型而异（如与低分化浸润癌共存时分化差）。
   • 导管内癌：根据核分级（NCCN 分级）：Ⅰ级（低度异型）、Ⅱ级（中度）、Ⅲ级（高度异型）。

2. 分期

   • 佩吉特病：需结合乳腺癌分期（如 T 分期、淋巴结状态）。
   • 导管内癌：TNM 分期为 TisN0M0（原位癌），但需评估是否合并微小浸润。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 年龄 <40 岁、家族乳腺癌史、BRCA1/2 突变携带者。

2. 病理高危因素

   • 佩吉特病：合并浸润性癌、HER-2 阳性、ER/PR 阴性。
   • 导管内癌：核分级Ⅲ级、 comedo 核型、HER-2 阳性、肿瘤负荷大（如多灶性）。

3. 复发与转移风险

   • 佩吉特病：若合并浸润癌，转移风险与浸润癌分期相关（如腋窝淋巴结转移）。
   • 导管内癌：未治疗时约 30%-50% 进展为浸润癌，局部复发率约 20%-30%。

五、临床管理建议（基于现有知识库，不提供具体治疗方案）

• 强调多学科评估（病理、影像、临床）以明确分期及分子特征。
• 佩吉特病需同时评估表皮及深部乳腺病变，导管内癌需精确分级及分子分型。

总结

佩吉特病与导管内癌常共存于乳腺癌中，两者病理特征互补：佩吉特病提示表皮受累及潜在深部癌变，而导管内癌是其主要病因。临床需结合组织学、免疫组化及分子检测，以指导精准风险评估及后续管理。

参考文献

• 佩吉特病与导管内癌关联性：根据 WHO 乳腺肿瘤分类（第 6 版）及权威病理学教材。
• 免疫组化及分子特征：参考乳腺癌病理诊断指南（如 NCCN、St Gallen 共识）。