佩吉特病和乳房的浸润性导管癌Paget disease and infiltrating duct carcinoma of breast

核心定义

佩吉特病和乳房浸润性导管癌的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 佩吉特病（乳房Paget病）
     • Paget细胞：表皮内可见大而淡染的异常细胞，胞质丰富、空泡状，胞核大且异型性明显，常呈单个或成群分布。
     • 表皮结构破坏：Paget细胞可挤压周围表皮细胞，形成网状结构，尤其在基底层形成“细带状”。
     • 真皮反应：真皮层可见慢性炎症细胞浸润（淋巴细胞、浆细胞）。
   • 浸润性导管癌（Infiltrating Duct Carcinoma, IDC）
     • 导管结构破坏：癌细胞突破导管基底膜，呈浸润性生长，形成不规则的巢状、条索状或单个细胞浸润。
     • 细胞异型性：核大、深染，可见病理性核分裂象及坏死。

2. 免疫组化特征

   • 佩吉特病
     • 典型标记物：GCDFP-15（+）、CK7（+）、CEA（+），提示大汗腺来源。
     • 激素受体：部分病例ER、PR可阳性，但通常不作为主要标记。
   • 浸润性导管癌
     • 分型相关标记：
     • 腔面型（Luminal型）：ER（+）、PR（+）、HER2（-）。
     • HER2过表达型：HER2（3+）或FISH阳性。
     • 三阴性型：ER（-）、PR（-）、HER2（-）。

3. 分子病理特征

   • 佩吉特病：与导管内癌（DCIS）常共存，分子特征与伴随的IDC一致。
   • 浸润性导管癌：
     • 基因突变包括PIK3CA、TP53、CDH1等；
     • 分子亚型与预后相关（如三阴性型侵袭性强）。

4. 鉴别诊断

   • 佩吉特病：需与乳房湿疹、Bowen病（表皮内鳞状细胞癌）区分。
     • Bowen病：角化不良细胞及多核巨细胞，无Paget细胞。
     • 乳房湿疹：对称分布，无Paget细胞，伴嗜酸性粒细胞浸润。
   • 浸润性导管癌：需与导管原位癌（DCIS）区分，后者无基底膜突破。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 佩吉特病：特殊类型乳腺癌（WHO分类为“湿疹样癌”），可单独存在或合并IDC。
   • 浸润性导管癌：最常见的乳腺癌类型（占70%-80%），根据分子分型进一步分类。

2. 生物学行为

   • 佩吉特病：
     • 单纯Paget病（无IDC）：预后较好，但需警惕潜在IDC。
     • 合并IDC：侵袭性增强，预后与IDC分级、分期相关。
   • 浸润性导管癌：
     • 侵袭性强，易发生淋巴结转移（腋窝为主），远处转移常见于骨、肺、肝。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 佩吉特病：分化程度与伴随的IDC一致，Paget细胞本身分化较差。
   • 浸润性导管癌：分级基于核分级（1-3级）、管形成、核分裂象（Elston-Ellis系统）。

2. 分期

   • TNM分期：
     • T分期：肿瘤大小及是否侵犯胸肌、皮肤等。
     • N分期：腋窝淋巴结转移数目及状态。
     • M分期：远处转移（骨、肺、肝等）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 年龄＜35岁、肿瘤大小＞5cm、激素受体阴性（三阴性型）、HER2过表达。

2. 病理高危因素

   • 佩吉特病：合并IDC、Paget细胞深达真皮层、Ki-67高表达。
   • 浸润性导管癌：高级别、淋巴血管侵犯、脉管浸润。

3. 复发与转移风险

   • 佩吉特病合并IDC：5年复发率约20%-30%，主要转移至腋窝淋巴结。
   • 单纯IDC：远处转移风险与分级、分子亚型相关（如三阴性型转移率较高）。

五、临床管理建议

• 诊断确认：需结合临床表现（乳头湿疹样病变）、组织病理及免疫组化。
• 多学科评估：乳腺影像学（超声、钼靶）检查乳腺内是否存在IDC或肿块。
• 随访重点：监测腋窝淋巴结状态、对侧乳房病变及远处转移。

总结

佩吉特病与乳房浸润性导管癌常共存，Paget细胞的存在提示潜在导管内癌或浸润性癌。两者的生物学行为及预后主要由伴随的IDC特征决定，需通过综合病理及分子分型指导治疗决策。早期诊断和完整切除是改善预后的关键。

参考文献

1. 佩吉特病疾病介绍（原创力文档，2025年）。
2. 乳房Paget病22例临床与组织病理分析（未标注年份，引用需谨慎）。
3. 乳腺浸润性导管癌分子标志物研究（PubMed相关文献，近十年）。
4. WHO乳腺肿瘤分类（2024年更新）。