小叶癌，多形性Lobular carcinoma, pleomorphic

核心定义

多形性小叶癌的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 细胞特征：显著多形性（核大小、形状不规则），可见印戒细胞、球状细胞、浆细胞样细胞，核异型性高，核仁明显。
   • 结构特征：肿瘤呈单行排列侵袭模式，分散生长，常伴纤维间质反应；部分病例可见小叶内原位癌（PLCIS）成分。
   • 特殊形态：约30%病例伴印戒细胞，与经典浸润性小叶癌（ILC）的细胞一致性形成对比。

2. 免疫组化特征

   • 激素受体：雌激素受体（ER）阳性率约81%，孕激素受体（PR）阳性率67%。
   • Her2状态：约81%病例显示Her2过表达（2+至3+膜染色），部分可能伴随基因扩增。
   • 其他标记：GCDFP-15（约71%阳性，提示分泌性分化）；p53蛋白阳性率48%，与基因突变或杂合性缺失相关。

3. 分子病理特征

   • 基因改变：TP53基因杂合性缺失（LOH）发生率52%，ESR（16q24）、HER2（17q）、BRCA1（17q）区域LOH率分别为18%-32%。
   • 突变热点：与经典ILC相比，PLC更易出现TP53和ERBB2/ERBB3通路异常（如Her2扩增或突变）。

4. 鉴别诊断

   • 经典ILC：细胞形态一致，无显著多形性。
   • 导管原位癌（DCIS）：导管样结构，细胞极向紊乱。
   • 分泌性癌：胞质嗜酸性颗粒（apocrine分化），需结合GCDFP-15免疫组化。
   • 浸润性导管癌（IDC）：巢状或实性生长模式，ER/PR表达通常较低。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 属于浸润性小叶癌（ILC）的罕见亚型，WHO分类中归类为“具有多形性特征的浸润性小叶癌”。

2. 生物学行为

   • 侵袭性：局部侵袭性强，易侵犯淋巴管和血管，远处转移风险高（尤其是腹膜、肠道、卵巢）。
   • 预后：较经典ILC差，与Her2过表达、p53异常及晚期分期相关。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 低分化：核分级为III级（高核异型性、高Ki-67增殖指数）。
   • 特殊分化：部分病例显示分泌性（apocrine）分化，胞质呈嗜酸性颗粒状。

2. 分期

   • TNM分期：基于肿瘤大小（T）、淋巴结转移（N）、远处转移（M）。
   • 临床特征：多见于绝经后女性（约60%为Ⅱ-Ⅲ期，部分初诊即为Ⅳ期）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 年龄＞60岁、绝经后状态、肿瘤直径＞5 cm、肿瘤分期晚（Ⅲ/Ⅳ期）。

2. 病理高危因素

   • Her2过表达（3+）、p53强阳性、淋巴管/血管侵犯、脉管瘤栓、PLCIS伴发。

3. 复发与转移风险

   • 局部复发：约15%-20%（与手术切缘状态相关）。
   • 远处转移：5年转移率约30%-40%，常见部位包括腹膜、肝脏、骨骼及脑。

五、临床管理建议

（根据知识库限制，仅提供原则性建议，具体需多学科团队评估）

• 手术：广泛局部切除+腋窝淋巴结清扫，确保切缘阴性。
• 系统治疗：Her2阳性者可能需抗Her2治疗（如曲妥珠单抗）；激素受体阳性者考虑内分泌治疗。
• 随访：强化影像学监测（如CT、PET-CT）及症状评估，关注腹膜转移迹象。

总结

多形性小叶癌是ILC的侵袭性亚型，以显著细胞多形性和高转移倾向为特征。其生物学行为与分子异常（如Her2过表达、TP53突变）密切相关，需个体化治疗策略。病理诊断需结合形态学、免疫组化及分子检测，避免误诊为其他类型乳腺癌。

参考文献

1. Eusebi V, Magalhães F, Azzopardi J. Pleomorphic lobular carcinoma of the breast: An aggressive tumor showing apocrine differentiation. Am J Surg Pathol, 1992.
2. Shamir ER, Chen YY, Krings G. Genetic analysis of pleomorphic and florid lobular carcinoma in situ variants. Mod Pathol, 2020.
3. National Cancer Institute. Infiltrating pleomorphic lobular carcinoma: Immunohistochemical and genetic analysis. Pathology Reports, 2003.
4. Kirwan CC, Jain Y, Harvey JR. Clinical outcome in pleomorphic lobular carcinoma: A case-control study. Breast Cancer Res Treat, 2016.

以上信息综合了病理形态、分子特征及临床行为，需结合个体患者数据进一步分析。