佩吉特病，乳房以外的Paget disease, extramammary

核心定义

乳房外佩吉特病（EM-PD）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • Paget细胞特征：表皮内可见大而圆或椭圆形的异型细胞，胞质丰富、嗜酸性或透明，核大深染，核仁明显。
   • 排列方式：单个或小灶状分布，挤压周围正常表皮细胞形成“网状结构”。
   • 真皮浸润：真皮层可见慢性炎症细胞浸润（淋巴细胞、浆细胞），部分病例可见真皮内侵袭性癌（约20%）。
   • 特殊结构：可伴角化不良、角化不全或糜烂溃疡。

2. 免疫组化特征

   • 阳性标记物：
     • CK7（腺体来源标志物）、CEA（癌胚抗原）、GCDFP-15（大汗腺标志物）。
     • 部分病例表达CK20（提示泌尿生殖系统来源）。
   • 阴性标记物：S100蛋白（排除黑色素瘤）、P63（排除鳞状细胞癌）。
   • 分子标记：部分研究显示HER2、EGFR表达可能与侵袭性相关。

3. 分子病理特征

   • 基因突变：TP53、PTEN、PIK3CA等基因突变可能参与发病机制。
   • 克隆性分析：部分病例显示克隆性扩增，提示恶性转化。

4. 鉴别诊断

   • Bowen病：表皮内非角化性癌，细胞呈基底样或角化不良，CK5/6阳性，CK7阴性。
   • 鳞状细胞癌（原位/浸润性）：细胞角化明显，P63阳性，CK7阴性。
   • 黑色素瘤：S100、Melan-A阳性，细胞呈巢状排列，伴色素。
   • 继发性EM-PD：需排除直肠、宫颈等来源的转移癌（如黏液腺癌）。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 原发性EM-PD：起源于大汗腺或表皮内多潜能干细胞。
   • 继发性EM-PD：由泌尿生殖系统或消化道肿瘤（如直肠癌、宫颈癌）直接蔓延至皮肤。
   • 混合型：伴发侵袭性癌（如腺癌或鳞癌）。

2. 生物学行为

   • 低度恶性潜能：多数进展缓慢，但局部复发率高（约30%-50%）。
   • 侵袭性风险：真皮深层浸润、淋巴血管侵犯或伴随浸润性癌时预后较差。
   • 转移倾向：远处转移率约5%-10%，常见部位为淋巴结、肺、肝。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 低分化：细胞异型性显著，核分裂象多见，浸润明显。
   • 中分化：异型性中等，部分保留腺体分化特征。
   • 高分化：细胞形态接近正常大汗腺细胞，异型性轻。

2. 分期

   • 临床分期（TNM系统）：
     • T分期：肿瘤浸润深度（T1：表皮内；T2：真皮浅层；T3：真皮深层；T4：侵犯皮下组织）。
     • N分期：区域淋巴结受累（N0-N3）。
     • M分期：远处转移（M0/M1）。
   • 病理分级：根据浸润深度、核分裂象及坏死程度分级（I-III级）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素：

   • 病变范围＞5cm、部位位于会阴/肛周、反复抗炎治疗无效。
   • 合并泌尿生殖系统或消化道肿瘤。

2. 病理高危因素：

   • 真皮深层浸润、淋巴血管侵犯、伴侵袭性癌成分。
   • 免疫组化显示HER2过表达或Ki-67增殖指数＞20%。

3. 复发与转移风险：

   • 局部复发率与手术切缘状态密切相关（切缘阳性者复发率＞60%）。
   • 远处转移多见于晚期（T3/T4期）或伴深部肿瘤者。

五、临床管理建议

（基于组织病理学特征的管理方向）

• 手术切除：广泛局部切除（切缘阴性）为首选，需结合术中冰冻病理评估。
• 辅助治疗：
  • 局部复发或高危患者可考虑放疗或光动力治疗。
  • 伴深部肿瘤者需针对原发灶进行系统治疗。

总结

乳房外佩吉特病（EM-PD）是一种起源于大汗腺或表皮内细胞的低度恶性肿瘤，以Paget细胞为特征。其预后与病变范围、浸润深度及是否存在潜在深部肿瘤密切相关。早期诊断（通过免疫组化及分子检测）和彻底切除是改善预后的关键。需密切监测局部复发及深部肿瘤进展风险。

参考文献

• 知识库整合自PubMed、WebMD及权威医学文献（如《临床皮肤病学图谱》《乳腺佩吉特病诊疗规范》）。
• 分子病理数据参考近五年研究（如TP53突变与侵袭性关联，2023年《JAMA Dermatology》综述）。

（注：因知识库未提供具体文献DOI或PMID，此处引用基于内容整合。）