导管内和小叶癌Intraductal and lobular carcinoma

核心定义

导管内癌和小叶癌的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 导管内癌（Intraductal Carcinoma, IDC）
     • 导管原位癌（DCIS）：
     • 肿瘤细胞局限于导管内，基底膜完整。
     • 细胞异型性显著，核大、深染，可见核分裂象。
     • 粉刺型：导管内大量坏死物堆积，伴或不伴钙化。
     • 筛状型：肿瘤细胞形成筛孔状结构，腔内充满坏死物质。
   • 小叶癌（Lobular Carcinoma）
     • 小叶原位癌（LCIS）：
     • 小叶结构破坏，但基底膜完整。
     • 肿瘤细胞小、一致，呈单列或片状排列，无明显腺腔形成。
     • 浸润性小叶癌（ILC）：
     • 细胞呈单列线状浸润，边界模糊，常见跳跃性生长。
     • 细胞形态单一，核小、深染，胞质少。

2. 免疫组化特征

   • 导管内癌（DCIS）：
     • ER/PR阳性率较高（约80%-90%）。
     • HER2过表达约10%-15%（尤其粉刺型）。
     • CK5/6、p63可标记基底细胞层（区分浸润性癌）。
   • 小叶癌（LCIS/ILC）：
     • ER/PR阳性率较低（LCIS约70%，ILC约50%-70%）。
     • CDH1（E-cadherin）常缺失（小叶癌标志性特征）。
     • CK8/18阳性，CK5/6阴性。

3. 分子病理特征

   • 导管内癌：
     • PIK3CA、AKT1、PTEN突变常见（尤其粉刺型）。
     • 染色体16q缺失与不良预后相关。
   • 小叶癌：
     • CDH1基因突变（约10%-15%的家族性病例）。
     • PIK3CA、KRAS突变较常见。

4. 鉴别诊断

   • 导管内癌需与：
     • 良性导管增生（细胞异型性轻，无核分裂）。
     • 非典型导管增生（异型性轻，未完全占据导管）。
   • 小叶癌需与：
     • 纤维腺瘤（细胞无异型性，有腺腔结构）。
     • 浸润性导管癌（腺腔形成，基底膜破坏）。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 导管内癌（DCIS）：
     • WHO分类为导管原位癌，亚型包括粉刺型、筛状型、实性型等。
   • 小叶癌：
     • 小叶原位癌（LCIS）为癌前病变，浸润性小叶癌（ILC）为侵袭性肿瘤。

2. 生物学行为

   • 导管内癌：
     • 局限于导管内，但粉刺型易进展为浸润性癌。
     • 预后较好，10年生存率>95%（无远处转移）。
   • 小叶癌：
     • 小叶原位癌（LCIS）为癌前病变，未来乳腺癌风险增加。
     • 浸润性小叶癌（ILC）易发生多灶、跳跃性转移（如脑、腹膜）。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 导管内癌：
     • 分级基于核分级（核异型性、核分裂象、坏死）。
     • 低级别：轻度异型，少核分裂，无坏死。
     • 高级别：显著异型，核分裂>4/10HPF，粉刺型坏死。
   • 小叶癌：
     • LCIS分化较好，ILC分化差（核多形性）。

2. 分期

   • 导管内癌：
     • 严格局限于导管内，无淋巴结或远处转移，TNM分期为TisN0M0。
   • 小叶癌：
     • 浸润性小叶癌按TNM分期，T分期根据肿瘤大小，N分期根据淋巴结转移。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素：

   • 导管内癌：
     • 肿瘤大小>5 cm，高级别（粉刺型），年轻患者（<40岁）。
   • 小叶癌：
     • 浸润性小叶癌、肿瘤分级高、ER阴性、家族史（如BRCA突变）。

2. 病理高危因素：

   • 导管内癌：
     • 粉刺型、实性型，PIK3CA/AKT1突变，16q缺失。
   • 小叶癌：
     • CDH1缺失，PIK3CA突变，ER阴性。

3. 复发与转移风险：

   • 导管内癌：
     • 粉刺型5年局部复发率约15%-20%。
   • 小叶癌：
     • 浸润性小叶癌远处转移率高（如内脏、软组织），但局部复发率较低。

五、临床管理建议

• 导管内癌：
  • 手术切除（保乳或全乳切除）联合放疗（尤其高级别）。
  • 内分泌治疗（他莫昔芬或芳香酶抑制剂，ER阳性者）。
• 小叶癌：
  • 双侧乳腺癌风险增加（LCIS患者需监测对侧乳腺）。
  • 浸润性小叶癌需系统治疗（化疗、内分泌治疗）。

总结

导管内癌（DCIS）和小叶癌（LCIS/ILC）是乳腺癌的两种主要原位癌及侵袭性亚型。DCIS以导管内增生为特征，粉刺型更具侵袭性；小叶癌以单列浸润为特点，易发生远处转移。两者生物学行为及分子特征差异显著，需结合形态学、免疫组化及分子检测精准分型，指导临床管理。

参考文献

1. 第五版WHO《乳腺和女性生殖器官肿瘤分类》（2022年更新）。
2. 《乳腺导管原位癌的病理诊断与分子机制》（PubMed, 2021）。
3. 浸润性小叶癌的分子特征与预后（Nature Reviews Clinical Oncology, 2020）。
4. 小叶原位癌与乳腺癌风险研究（Journal of Clinical Oncology, 2019）。