摘要
研究目的
本研究旨在调查住院老年心力衰竭患者（左室射血分数≤50%）中通过24小时动态心电图监测检测到的心律失常——特别是心房颤动（AF）和高级别室性早搏（PVCs）——的患病率、特征及相关临床因素。
研究方法
2023年5月至2024年3月期间，在越南河内108中央军医院心血管研究所开展了一项横断面研究。共纳入72名年龄≥65岁、经确诊心力衰竭（LVEF<50%）的住院患者。收集临床特征、实验室数据、超声心动图参数和24小时动态心电图监测结果。采用多变量logistic回归分析（逐步前向选择法，p-进入<0.2），确定心房颤动和高级别室性早搏（Lown III-V级）的预测因子。
研究结果
患者平均年龄为73.7±8.9岁，男性占66.7%。心房颤动检出率为19.4%，而室性早搏负荷普遍较高，中位数（25%-75%）为1955（54-38514）次，58.3%属于Lown III-V级。多变量分析确定身体质量指数增加（OR=1.71，95%CI：1.18-2.48，p=0.005）和收缩期肺动脉压升高（sPAP）（OR=1.06，95%CI：1.00-1.13，p=0.049）是心房颤动的独立预测因子。对于高级别室性早搏，显著预测因子包括收缩期肺动脉压升高（OR=1.06，95%CI：1.01-1.12，p=0.024）和肌酐水平降低（OR=0.99，95%CI：0.98-1.00，p=0.014）。
结论
心房颤动和高级别室性早搏在住院老年心力衰竭患者中较为常见，并与特定的临床和实验室参数相关。收缩期肺动脉压升高是两种心律失常的共同预测因子。这些发现支持在该人群中使用整合超声心动图和动态心电图监测进行风险分层和管理。
引言
射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）在老年人中日益普遍，且常伴有心脏心律失常，这些心律失常会导致中风、住院和猝死等不良结局。其中，心房颤动（AF）和室性早搏（PVCs）尤为常见，与中风、住院和猝死风险升高密切相关。早期检测和表征这些心律失常对于优化该脆弱人群的风险分层和管理至关重要。
尽管常规12导联心电图（ECG）常规使用，但常会遗漏间歇性心律失常。相比之下，24小时动态心电图监测提供连续心律评估，增强了对无症状或阵发性事件（如心房颤动和高级别室性早搏）的检测能力。多项研究表明，与标准心电图相比，动态心电图监测显著提高了HFrEF患者心律失常的检出率。此外，它在捕捉短暂心律失常（如阵发性心房颤动）方面证明有价值，这些心律失常常与隐源性中风相关，而无法通过短期监测检测到。
尽管有这些优势，但在新诊断HFrEF的老年患者——这一以高龄、多种合并症和独特病理生理特征为特点的亚组中——通过动态心电图监测检测到的心律失常的患病率和风险因素仍未得到充分探索。了解该组的心律失常特征可能为早期干预和预防并发症提供信息。
通过动态心电图监测识别心律失常模式对临床管理具有重大意义。它指导药物治疗调整，例如为心房颤动启动抗凝治疗或响应室性异位搏动优化β受体阻滞剂使用。此外，高风险室性心律失常的识别可能需要使用基于设备的治疗，如植入式心脏复律除颤器（ICDs）或心脏再同步治疗（CRT），这些治疗在适当选择的HFrEF患者中已显示出生存获益。
本研究旨在调查住院老年新诊断HFrEF患者中通过24小时动态心电图监测检测到的心律失常的患病率、类型及相关临床因素，特别是心房颤动和高级别室性早搏。
材料与方法
研究设计与人群
本项横断面研究于2023年5月至2024年3月在越南河内108中央军医院心血管研究所进行。研究包括72名年龄≥65岁、新确诊射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的老年人，根据最新AHA/ACC/HFSA 2022指南定义为左室射血分数（LVEF）<40%。LVEF为41-49%的患者被归类为射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF），但为探索目的纳入分析。由于本横断面设计的探索性和描述性，研究开始前未进行正式的样本量计算。相反，在研究期间连续招募所有符合条件的住院患者，以最大化代表性。排除标准包括既往植入植入式心脏复律除颤器（ICDs）、心脏再同步治疗（CRT）或晚期恶性肿瘤的患者，以确保研究人群的同质性。所有患者在入组前提供书面知情同意。
数据收集程序
符合条件的参与者在住院期间连续招募。从医疗记录和结构化访谈中提取临床和人口统计学数据，包括年龄、性别、合并症（如高血压、糖尿病、冠状动脉疾病）、吸烟和饮酒情况以及症状表现。所有患者在动态心电图开始时均呈窦性心律，经12导联心电图确认。功能状态使用纽约心脏协会（NYHA）分级进行评估。入院时获取血压、体重、身高和其他人体测量数据。所有患者在住院期间作为标准临床评估的一部分接受经胸超声心动图和24小时动态心电图监测。
数据测量
所有数据均在患者稳定且出院前收集。超声心动图测量采用标准方案，包括左心房直径（LA）、主动脉根部直径（A0）、左室舒张末期（Dd）和收缩末期直径（Ds）、射血分数（EF）和肺动脉收缩压（sPAP）的评估。心律失常如心房颤动（AF）和室性心律失常由心脏病专家通过12导联心电图和/或24小时动态心电图监测确认。动态心电图记录根据我院协议使用Digitrak XT设备（Philips Electronics，美国）进行。动态心电图参数包括平均心率、室上性发作次数、室性早搏（PVCs）、QT间期、校正QT间期（QTc）、RR间期和QRS持续时间。室性早搏使用Lown分类进行分级。实验室测量包括从空腹静脉血样本中收集的葡萄糖、肌酐、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯和脑钠肽（BNP）。
统计分析
使用描述性统计总结患者特征，分类变量以频率和百分比表示，连续变量以均值和标准差（SD）报告。使用卡方检验对分类变量进行组间比较，适当使用t检验或方差分析对连续变量进行比较。采用逐步前向选择法（进入p<0.2）进行多变量logistic回归分析，以确定心房颤动和高级别室性早搏（Lown III-V级）的独立预测因子。结果以比值比（ORs）和95%置信区间（CIs）表示。双侧p值<0.05被认为具有统计学意义。所有分析使用Stata 16.0版本（StataCorp，College Station，TX，美国）进行。
结果
表1总结了纳入研究的72名患者的背景特征。平均年龄为73.7岁（SD=8.9），平均身体质量指数为22.3 kg/m²（SD=3.3）。男性占样本的66.7%。最普遍的合并症是高血压（61.1%），其次是糖尿病（30.6%）、冠状动脉疾病（18.1%）、中风（9.7%）、心肌病（9.7%）、痛风（6.9%）、血脂异常（5.6%）和瓣膜性心脏病（2.8%）。关于健康行为，11.1%的患者报告吸烟，仅1.4%报告饮酒。呼吸困难是住院的最常见原因（76.4%），其次是疲劳（37.5%）、胸痛（23.6%）、水肿（13.9%）和晕厥（5.6%）。就NYHA功能分级而言，大多数患者处于III级（41.7%），较少处于II级（23.6%）、I级（19.4%）和IV级（15.3%）。关键临床参数的平均值包括收缩压和舒张压（分别为128.1±20.4 mmHg和77.8±12.5 mmHg）、葡萄糖（7.1±3.1 mmol/L）、肌酐（122.9±59.9 µmol/L）、胆固醇（4.8±1.2 mmol/L）、甘油三酯（2.1±0.9 mmol/L）、高密度脂蛋白胆固醇（1.1±0.4 mmol/L）、低密度脂蛋白胆固醇（2.9±1.1 mmol/L）、脑钠肽（8161.1±11006.0 pg/mL）。用于心力衰竭的最常用药物是SGLT2抑制剂（72.2%），其次是ACEi/ARB/ARNI类药物（59.7%），而β受体阻滞剂在33.3%的人群中使用。
表2展示了纳入研究的72名患者的超声心动图和心律失常特征。左心房平均直径为38.9 mm（SD=6.6），主动脉根部直径为30.2 mm（SD=4.0），左室舒张末期和收缩末期直径分别为54.7 mm（SD=10.6）和44.8 mm（SD=10.3）。平均射血分数降低至33.3%（SD=10.8），平均肺动脉收缩压为35.8 mmHg（SD=12.0）。区域室壁运动异常在45名患者（62.5%）中观察到，而心包积液和胸腔积液分别存在于4名（5.6%）和15名（20.8%）患者中。14名患者（19.4%）检测到心房颤动。值得注意的是，本队列中未记录到非持续性室性心动过速（NSVT）或室上性心动过速（SVT）病例。
表3总结了72名患者的关键动态心电图监测参数。平均动态心电图导出的心率为81.96 bpm，平均心室率为91.63 bpm。记录的平均室上性发作次数为862.65次，而室性早搏（PVCs）明显频繁，中位数（25%-75%）为1955（54-38514）次。观察到的最小和最大心率分别为55.46 bpm和133.39 bpm。QT和校正QT（QTc）间期平均为392.47 ms和476.41 ms，平均RR间期为696.64 ms，QRS持续时间为99.63 ms。关于室性早搏的Lown分类，大多数患者属于高风险类别：IVa级（38.8%）和IVb级（18.1%），而仅有27.8%处于I级。
表4展示了多变量logistic回归模型的结果，采用逐步前向选择策略评估与心房颤动（AF）和分类为Lown III–V级的频繁室性早搏（PVCs）相关的临床和实验室因素。在心房颤动模型中（n=53，LR χ²(5)=14.76，p=0.0115，伪R²=0.2411），身体质量指数增加（OR=1.71，95%CI：1.18–2.48，p=0.005）和较高的收缩期肺动脉压（sPAP）（OR=1.06，95%CI：1.00–1.13，p=0.049）具有统计学显著性。对于Lown III–V级室性早搏（n=72，LR χ²(7)=22.99，p=0.0017，伪R²=0.2368），收缩期肺动脉压升高（OR=1.06，95%CI：1.01–1.12，p=0.024）、肌酐水平降低（OR=0.99，95%CI：0.98–1.00，p=0.014）和钠水平升高（OR=1.24，95%CI：1.04–1.47，p=0.014）是显著预测因子。
讨论
本研究通过结合临床、超声心动图和动态心电图数据，为住院新诊断心力衰竭老年患者的临床特征、心律失常负担及相关风险因素提供了重要见解。值得注意的是，心房颤动和按Lown III–V级分类的室性早搏均相对普遍，并与特定的临床和实验室参数相关。本研究使用LVEF<50%的阈值定义收缩功能障碍，这与最新指南分类不完全一致。根据AHA/ACC/HFSA 2022指南，只有LVEF<40%才符合HFrEF，而41-49%的值属于HFmrEF。在解释研究结果时应考虑这一差异。
在我们的研究中，超声心动图评估显示心力衰竭老年患者存在显著的心脏结构异常，包括降低的左室射血分数（平均EF=33.3%）和区域室壁运动异常的高患病率（62.5%）。这些发现与先前文献一致，在先前文献中，大多数老年心力衰竭患者被归类为HFrEF。例如，Mani Teja K等人（2022）报告称，79.2%的老年心力衰竭患者LVEF<50%。我们队列中的左心房（LA）平均直径为38.9 mm，提示左心房扩大，这被认为是心房重构的标志和心房颤动的风险因素。我们样本中心房颤动的患病率为19.4%，略低于大型心力衰竭注册研究中报告的22-44%范围，但临床上仍具有相关性。观察到的肺动脉收缩压升高（平均=35.8 mmHg）可能进一步促成心房压力负荷过重和心律失常发生。值得注意的是，未记录到非持续性室性心动过速（NSVT）或室上性心动过速（SVT）病例，这与先前提示心力衰竭患者复杂心律失常发生率较高的研究形成对比。然而，这种差异可能归因于患者选择、心力衰竭严重程度或检测方法的差异。总体而言，我们的超声心动图发现支持在老年心力衰竭人群中进行全面心脏成像的重要性，因为它提供了有关结构重构、血流动力学负担和心律失常风险的关键信息。
动态心电图监测显示该队列中存在显著的心律失常负担，室性早搏数量高（中位数（25%-75%）=1955（54-38514）次），大多数患者属于高风险Lown IVa级（38.8%）和IVb级（18.1%）。虽然Lown分级系统最初是为缺血性心脏病患者的风险分层而开发的，但在当代研究中也已在更广泛的心力衰竭人群中使用。在我们的队列中，仅18.1%的患者有冠状动脉疾病记录；因此，将Lown分类应用于非缺血性病因的患者可能有限制。然而，它仍为表征室性异位搏动负担提供了实用框架，并已证明与各种心力衰竭亚型的预后相关。应谨慎解释这一适应，未来需要在非缺血性队列中进行进一步验证。这些发现与先前报道一致，即动态心电图监测在检测短暂心律失常方面比表面心电图具有更高的敏感性。在该研究中，动态心电图监测在近25%的老年心力衰竭患者中检测到心房颤动——高于标准心电图的典型检出率——支持其在全面心律监测中的作用。我们的数据还强化了心力衰竭与室性心律失常高负担之间的关联。我们样本中的平均QTc间期延长至476.41 ms，QRS持续时间延长，这两者都是已知的猝死风险增加标志。这些结果突显了动态心电图监测不仅用于心律失常检测，还用于老年心力衰竭患者风险分层的作用。
多变量回归分析确定了几个与心房颤动和高级别室性早搏独立相关的临床因素。对于心房颤动，身体质量指数增加和收缩期肺动脉压（sPAP）升高成为显著预测因子。先前研究表明，肥胖有助于心房结构重构和心房压力增加，促进心房颤动发展，这些发现得到了支持。反映肺动脉高压的收缩期肺动脉压升高也与心力衰竭患者的心房压力负荷过重和心房颤动发生率相关。尽管年龄、低密度脂蛋白胆固醇和葡萄糖水平显示出显著趋势，但在我们队列中未达到统计阈值。对于高级别室性早搏（Lown III–V级），收缩期肺动脉压升高、肌酐水平降低和钠水平升高是显著预测因子。收缩期肺动脉压与室性早搏的关联可能反映了心力衰竭中的基础血流动力学应激和心肌应变，而与肌酐的反向关系出乎意料，需要进一步调查——可能反映了混杂或幸存者偏差。钠与室性早搏的正向关联与文献一致，提示电解质失衡可能影响心室兴奋性。总体而言，这些发现强调了心力衰竭中心律失常发生的多因素性质以及个体化风险评估的必要性。
本研究结果对心力衰竭老年患者的管理具有重要的临床意义。心律失常——特别是心房颤动和高级别室性早搏——的高患病率突显了常规心律监测的必要性，特别是使用动态心电图等扩展监测。识别身体质量指数增加、收缩期肺动脉压升高和电解质水平改变等独立预测因子，使临床医生能够更好地分层心律失常风险，并相应地调整监测和治疗策略。这些结果还支持将超声心动图和实验室参数整合到综合风险模型中，以改善对不良心脏事件的早期检测和预防。
局限性
本研究有几个值得考虑的局限性。首先，样本量相对较小（n=72），这可能限制了检测某些关联的统计功效，并可能降低研究结果的普遍适用性。其次，横断面设计排除了关于风险因素与心律失常发展之间因果关系或时间关系的任何结论。第三，本队列中缺乏非持续性室性心动过速和室上性心动过速病例可能反映了选择偏倚或检测不足，可能影响心律失常谱的完整性。此外，研究人群来自单一中心，其人口学和临床特征可能无法反映更广泛或更多样化人群的特征。另一个重要局限性是动态心电图监测的持续时间。尽管24小时动态心电图是心律失常检测的常用工具，但其敏感性仍然有限——特别是对于阵发性或间歇性心律失常如心房颤动。最近的证据表明，7至14天的延长监测显著提高了临床相关心律失常的检出率。因此，我们依赖24小时动态心电图监测可能低估了该人群中真实的心律失常负担，并限制了研究结果的普遍适用性和强度。未来研究应采用延长监测持续时间，以更全面地捕捉老年心力衰竭患者的心律失常事件。
结论
总之，本研究强调，在新诊断心力衰竭患者中，较高的收缩期肺动脉压是心房颤动和高级别室性早搏的共同预测因子。其他促成因素包括心房颤动的身体质量指数和室性早搏的肌酐水平。这些发现强调了整合临床和诊断评估的价值，以识别心律失常风险升高的患者，并指导量身定制的管理策略。
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