播客文字实录
佩德·迈尔博士：
欢迎收听本期《循环之声》播客节目，播出时间为9月23日这一周。我是挪威奥斯陆大学心脏病学教授佩德·迈尔博士。
希林·多鲁加尔博士：
我是亚利桑那大学凤凰城医学院副教授希林·多鲁加尔博士。
佩德·迈尔博士：
哇，希林，本周的重点内容非常精彩。我们将深入探讨ISCHEMIA试验，这是一项几年前发表的重要试验，现在我们将了解在采用经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)对患者进行血运重建时的健康状况结局。因此，这是在血运重建组内比较这两种方法，并与对照组进行比较。非常有趣，这关系到如何管理慢性冠心病患者。但在进入这部分内容之前，让我们先看看其他研究。我知道希林，你本周有几篇论文要介绍，或许你可以先开始。
希林·多鲁加尔博士：
没错，佩德，我很乐意。本周第一项研究解决了一个非常重要的问题，即腹主动脉瘤。众所周知，腹主动脉瘤是一种威胁生命的疾病，目前没有有效的药物治疗方法。一个主要争议在于甘油三酯是否在动脉瘤发展中起到因果作用，还是仅仅是无辜的旁观者。
佩德·迈尔博士：
哦，这确实是个很好的问题，希林。在临床实践中，我们总是关注低密度脂蛋白胆固醇，但甘油三酯常常被忽视。如果它们确实在腹主动脉瘤中起到因果作用，这可能会完全改变我们的治疗思路，所以我非常期待听到这方面的内容，希林。
希林·多鲁加尔博士：
是的，佩德，这正是密歇根大学Yanhong Guo博士团队的研究重点。他们结合遗传学方法和实验模型，真正检验了甘油三酯是否驱动动脉瘤形成，他们的发现令人瞩目。较高的甘油三酯水平意味着更糟糕的动脉瘤结局，包括破裂和夹层。从机制上看，甘油三酯似乎会阻碍赖氨酰氧化酶的成熟，削弱血管壁。佩德，激动人心的部分是，当他们使用针对ANGPTL3的反义寡核苷酸来降低甘油三酯时，动脉瘤的进展显著减少。
佩德·迈尔博士：
哦，太了不起了。这确实表明富含甘油三酯的脂蛋白是一个有希望的治疗靶点。我们已经听说过很多关于ANGPTL3的内容，现在我们也知道它在腹主动脉瘤发展中的风险因素作用。非常有趣。
希林·多鲁加尔博士：
完全正确，佩德。这项研究将甘油三酯从边缘推向了腹主动脉瘤发病机制的中心，并开辟了一条新的潜在治疗途径。
佩德·迈尔博士：
很好。
希林·多鲁加尔博士：
现在，从动脉瘤转向糖尿病心脏，下一项研究提出了一个简单但重要的问题：哪个调节因子真正驱动糖尿病心脏损伤？正如我们所知，佩德，许多心血管药物通过靶向G蛋白偶联受体(GPCRs)发挥作用。这些受体就像心肌细胞表面的开关。现在，佩德，GPCR激酶是控制这些开关敏感度的酶，在糖尿病中，尚不清楚哪种激酶造成的危害最大。这就是复旦大学上海心血管研究所潘高博士及其同事的研究重点。
佩德·迈尔博士：
哦，这是个非常有趣的问题，希林。如果我们能识别出分子罪魁祸首，就可以指导开发针对有心脏损伤风险的糖尿病患者的治疗方法。
希林·多鲁加尔博士：
正是如此，佩德。他们的发现是，GRK3在人类和小鼠的糖尿病心脏中 consistently 升高。这是一种特定类型的GPCR激酶，即GRK3。较高的GRK3水平伴随着更严重的心脏纤维化、增厚和整体功能下降。佩德，当他们在心肌细胞中降低GRK3水平时，损伤得到改善。激动人心的部分是，他们发现了一种名为异绿原酸A的小分子可以阻断GRK3。在糖尿病小鼠中，它保护了心脏并保持了功能，且没有明显副作用。
佩德·迈尔博士：
正是如此，希林。所以，他们确实找到了预防糖尿病性心肌病的靶点。如果在临床上也得到证实，这将是一个重大突破。我很高兴看到更多这方面的内容。
希林·多鲁加尔博士：
没错，佩德，这是一个新途径，也是临床医生应该密切关注的潜在治疗靶点。
佩德·迈尔博士：
是的，好的。所以，本周我们确实有两个引人入胜的故事。一个将甘油三酯直接与主动脉瘤联系起来，另一个则指出了糖尿病心脏中的一个新靶点。
希林·多鲁加尔博士：
是的，佩德，这两项研究都使我们更接近目前尚无治疗方法的疾病。从降低甘油三酯到抑制激酶，这些是令人兴奋的领域，有朝一日可能改变患者护理。
佩德·迈尔博士：
我完全同意，希林，本期还有更多令人兴奋的研究。首先，我想提一下王、钟和张医生关于"探究XI因子水平与心血管结局关系"一文的信件交流。
接下来是这些精彩的ECG挑战论文，其中一篇是卡普博士的《心房起搏速率逐渐加快时QRS波群增宽：机制是什么？》。然后是奥尼什博士的视角文章《更长的保质期，更短的人类寿命》。接着是扬诺普洛斯博士的研究简报《VA-ECMO置管时间与院外难治性心脏骤停患者生存率的关联》。最后，希林，萨贝里博士的研究简报《梗阻性肥厚型心肌病患者对Mavacamten的治疗反应：来自EXPLORER队列MAVA长期扩展的96周结果：心脏磁共振成像亚研究》。
希林·多鲁加尔博士：
哇，这很令人兴奋。有很多很棒的研究。
佩德·迈尔博士：
现在，让我们进入重点讨论，了解更多关于ISCHEMIA试验及其所用血运重建策略的信息。
希林·多鲁加尔博士：
太好了，我们开始吧。
佩德·迈尔博士：
欢迎各位听众收听2025年9月23日的本周重点讨论。本周我们有一篇与著名ISCHEMIA试验相关的非常有趣的论文。这项研究特别关注接受PCI治疗或CABG治疗的患者的生存质量和心绞痛评估。接下来，我们非常荣幸地邀请到该研究的通讯作者和第一作者，来自美国密苏里州堪萨斯城圣卢克中美心脏研究所的Chetan Huded博士。欢迎你，Chetan。
Chetan Huded博士：
佩德，感谢邀请我。很高兴今天讨论这项研究。
佩德·迈尔博士：
很好，在介绍背景之前，或许你可以先为我们介绍一下我们对血运重建和心绞痛问卷调查等的了解。请。
Chetan Huded博士：
当然可以。为了给这项研究设定背景，重要的是要奠定基础，即慢性冠心病患者，也就是那些患有稳定型缺血性心脏病的患者，治疗的主要目标实际上是改善他们的生活质量和健康状况。我们知道，尽管我们尽最大努力进行血运重建治疗，但对于大多数患者来说，我们往往无法降低心肌梗死、死亡等事件发生率。
因此，主要的治疗目标实际上是我们所说的健康状况。症状、身体功能、生活质量，我认为这是一个非常重要的治疗目标。我的意思是，患者真正关心的是感觉更好和活得更久。根据你在患者生命历程中遇到他们的时间点，他们有时更关心其中一个目标。特别是老年患者经常告诉我们，"我真的只想感觉更好。我并不太担心你给我多活12年还是10年。我只想在我剩下的时间里能够正常活动并感觉良好。"因此，健康状况对我们的慢性冠心病患者绝对至关重要。这实际上是治疗的主要目标，这就是为什么我们认为这项研究及其发现很重要的背景。
佩德·迈尔博士：
是的，太棒了。我很高兴你们专门收集了这些数据，因为我确实知道ISCHEMIA试验的主要目标是观察硬性临床终点。或许你可以与我们分享一下ISCHEMIA试验的设计以及主要分析的结果？
Chetan Huded博士：
好的，这是个好问题。为了让听众了解，ISCHEMIA是一项非常大的前瞻性随机对照试验。患者必须患有慢性冠心病，而不是急性冠脉综合征、STEMI或非STEMI患者。我们讨论的是在非侵入性检查中至少有中度缺血的稳定型慢性冠心病患者，最常见的是核素检查，但在我们日常实践中，这些患者通常会直接被转诊进行侵入性管理，即血运重建。
ISCHEMIA试验检验了初始保守管理是否与初始侵入性方法一样有益的假设。这些患有慢性冠心病、中度或更严重缺血的患者被随机分配到侵入性方法组（即进行侵入性冠状动脉造影并在适当情况下进行血运重建）或保守方法组（即严格的药物治疗，并将侵入性措施保留给那些对保守药物治疗失败的患者）。两个组都接受了药物治疗，这不是一项药物治疗试验。两个组都接受了冠心病的标准治疗和风险因素管理。
主要分析显示，在长期随访中，两组在临床事件、MACE事件方面确实没有差异。这引起了相当大的震动。我认为有些人感到惊讶，有些人不相信这些结果。像任何临床试验一样，两方面都有支持者和怀疑者，批评也来自两方面。但我认为这些发现是可靠的且重要的，肯定影响了我们对慢性冠心病管理的思考方式。这是主要分析。
由我的同事John Spertus领导的质量生活分析同时发表，同样具有启发性。生活质量分析表明，侵入性组的患者虽然在临床事件、MACE事件发生率方面没有降低，但与保守管理的患者相比，他们的健康状况、生活质量功能和症状缓解更好。因此，这真正将整个故事联系在一起。我们知道，在侵入性管理慢性冠心病患者时，我们不一定能降低临床事件发生率，但我们确实可能改善他们的症状、功能能力和生活质量。有趣的是，ISCHEMIA试验并未规定患者如何进行血运重建。因此，这不是一项CABG与PCI的试验，而是一项策略试验。保守与侵入性。侵入性可以是当地心脏团队认为最适合的任何方法。
所以，如果你快进几年，结果已经公布，你可以想象我们生活在一个PCI益处受到严格审视的世界中。我们有COURAGE试验的历史，我们有ORBITA试验，人们真的在质疑PCI在慢性冠心病中是否有任何有益作用。因此，怀疑者可能会看ISCHEMIA的结果并说，"听着，你在生活质量方面看到的所有好处都是由CABG组驱动的。PCI组只是搭便车，那里没有好处。"因此，我们认为分别查看这一点并尝试了解各种"桶"中患者的生存质量轨迹是很重要的。因此，在保守组、接受PCI治疗的患者和接受CABG治疗的患者中。承认这不是一项随机试验，但尝试描述这些患者的情况，因为我们有一个非常可靠的数据集。我们有几年的长期随访数据，对患者进行了全面的健康状况评估。因此，我们认为尝试回答这个问题很重要。
佩德·迈尔博士：
哇，这是ISCHEMIA试验如此重要且具有临床意义的子研究。重新表述一下，你现在将查看保守组作为对照，但在侵入性组中，我们将特别查看接受PCI的患者和接受CABG的患者，然后比较这些组。那么Chetan，或许你可以先描述一下每个组中的患者比例，以及这些组中看到的基线特征。
Chetan Huded博士：
当然可以。保守组大约有2,200名患者，在侵入性组中，PCI组有1,198名，CABG组有340名。因此，PCI组实际上比CABG组大得多，这再次是由每个机构的当地心脏团队在查看血管造影后决定的，即"我们认为这位患者最适合PCI或适合CABG"。这种选择偏倚，如果你愿意这么称呼的话，反映在基线特征中。大多数患者是老年男性。但你在基线特征表中看到的真正有趣的是，冠心病的严重程度、冠心病的复杂性在CABG组中高于PCI组，因为这些患者自然被选为CABG。因此，我们发现的是，这些不是相同的患者。
如果你查看论文，你会看到我们进行了一些倾向评分分布，以了解哪些患者在哪个组中，这进入了我们的风险调整方法。但基本上，你可以看到这些镜像图，PCI和CABG的重叠不多。我的意思是，在解剖复杂性方面，它们是明显不同的人群。
佩德·迈尔博士：
没错，这带我们到了下一个问题，即你研究的结果指标。那么，让我们看看你发现了什么。首先，你使用了哪些结果指标、哪些问卷来评估这一点？这些组之间的心绞痛评分和健康状况是否有任何差异？
Chetan Huded博士：
是的，该研究使用了三种不同的患者报告结果工具，或我们称之为PROs。一个是西雅图心绞痛问卷，这是一种疾病特异性健康状况测量工具。这意味着该工具专为慢性冠心病患者群体设计，用于评估心绞痛和与心绞痛相关的生活质量。我们使用西雅图心绞痛问卷或SAQ，我们称其为SAQ总结评分和SAQ心绞痛频率评分作为这里的主要结果，我将对此进行更多说明。
该研究还收集了Rose呼吸困难量表，这是一个评估呼吸困难负担的四分量表，以及EQ-5 Dimensions，这是一个一般健康状况评分。因此，它只是要求患者在0到100的范围内评分，你感觉有多好或多坏？这些是次要指标，我不会过多讨论，因为我认为疾病特异性指标才是这里的重点。
所以，如果你考虑西雅图心绞痛问卷，这些问卷的输出，即用于试验的简化七项问卷，经过验证的七项，简短SAQ问卷。它产生一个从0到100的分数。SAQ总结评分，如果你想要用桶来理解它，0到24的分数表示与心绞痛相关的生活质量非常差到差。25到50是差到一般，50到75是一般到好，75到100是好到极好。分数越高越好。如果你考虑SAQ心绞痛频率评分，它有点不同。因此，你可以将桶对应于患者心绞痛的频率。没有心绞痛的患者得分为100，大约每月一次心绞痛的患者得分为60到99。得分在30到60之间的患者，你谈论的是每周心绞痛，低于30则是每天心绞痛。同样，分数越低越差，分数越高越好。
因此，我们首先只是想描述分数。因此，你会在论文中看到不同组中随时间变化的分数图表，未经调整，非常描述性。你看到的是你可能预期的，即在1.5个月和3个月时，PCI组在SAQ方面确实有最早的益处，因为他们不需要从完全胸骨正中切开术中恢复。但是一旦你开始进入早期阶段，从六个月开始到四年，你往往会看到CABG组的数字略高。因此，这是未经调整的部分，这实际上是主要目标。
但你实际上看到的是，从数值上看，PCI组在整个随访期间的分数确实高于保守组。这里有一些有趣的东西。然后我们说，"好吧，我们承认这不是一项RCT。这些组并不相同，"正如我们已经讨论过的，佩德，但我们想了解，如果你应用风险调整并尝试将这些不同组相互比较，在一年和三年时情况如何？因此，我们在论文中有PCI与保守、CABG与保守以及当然PCI与CABG的比较。
佩德·迈尔博士：
有调整和无调整，对吧？
Chetan Huded博士：
是的，我们有。因此，无调整的数据在那里，有很多描述性变量显示这一点。然后进行调整，我们有称为比例优势模型的模型。因此，比例优势模型产生一个比值比，可以解释为一种治疗与另一种治疗获得更有利分数的优势。这些模型针对许多人口统计学和临床变量进行了调整，对于接受侵入性血管造影的患者，即侵入性患者，CABG和PCI组，我们知道他们的冠状动脉解剖结构。因此，我们甚至针对基线冠状动脉解剖复杂性对它们进行了调整。当然，保守患者没有侵入性血管造影，因为这些患者被随机分配为不进行血管造影。
但我们确实有大约75%的队列实际上有冠状动脉CTA。因此，在补充材料中你会发现的单独敏感性分析中，我们进行了额外的分析，甚至针对PCI与保守和CABG与保守，或CCTA，冠状动脉CTA解剖复杂性进行了调整，以尝试为该风险调整添加相同水平的稳健性。因此，我们已尽力做出所有适当的努力来进行风险调整。但我确实想确保你的听众理解，我们承认这不是一项随机试验，即使进行风险调整，这些人群之间显然存在差异。但我可以解释为什么我认为这不一定是一件坏事，因此我们也可以讨论这一点。
但我们在这里发现的是，在风险调整模型中，一年和三年时，PCI的健康状况优于保守治疗，CABG的健康状况优于保守治疗。你看到CABG患者的效应量略大于PCI患者，但两者在一年和三年时都明显比保守管理有更高的可能性获得良好的健康状况。当你将两者相互比较，PCI和CABG时，你看到在一年时，CABG组在SAQ心绞痛频率评分方面有更高的可能性获得心绞痛缓解。SAQ总结评分，即整体与心绞痛相关的健康状况，没有很大差异，但一年时CABG在心绞痛频率方面更好。在三年时，你在CABG和PCI两组之间看不到任何差异，无论是SAQ总结评分还是心绞痛频率评分。因此，这种差异在三年时消失。
然后我们讨论的敏感性分析在那里，实际上还有一些额外的敏感性分析，根据基线心绞痛频率对参与者进行分层。所有这些都显示与我们刚才描述的主要发现非常相似的结果。
佩德·迈尔博士：
太棒了，这确实很有趣。因此，第一个发现是，这两种侵入性策略都与相比保守治疗的生活质量改善相关，这实际上是一项随机比较。但在CABG和PCI之间的观察性比较中，你确实发现CABG在一年时略好，但在三年时不是。但你提到了一些我认为非常有趣的内容，即它不是随机的这一事实甚至可能是有益的或有趣的。所以请，你能详细说明一下吗？
Chetan Huded博士：
是的。我是这样想的，在临床实践中，我们不会在CABG和PCI之间随机分配患者，对吧？我们选择我们认为对该患者最合适的策略。因此，从某种意义上说，这种心脏团队的概念，看患者，评估他们的症状负担，决定谁适合侵入性管理。一旦你有血管造影，决定解剖学上哪种血运重建方法最适合该患者。这就是ISCHEMIA中所做的，也是我们在实践中所做的。
因此，从某种意义上说，你可以将其视为半杯水满或半杯水空的人，对吧？这里的半杯水满观点是，我们在本文中描述的发现反映了我们如何管理慢性冠心病患者。我对其的解释是，在心脏团队评估和关于哪种血运重建和手术最适合该患者的深思熟虑决策的背景下，这些是你在一年和三年内对这些不同方法可以预期的患者潜在结果。因此，我认为这是一个策略试验是有价值的，它不是一项程序试验。因此，它不是随机分配到程序，而是随机分配到策略，然后我们在该背景下观察这些程序的某些情况。
佩德·迈尔博士：
是的，太棒了。而且，要参加这项试验，他们一开始必须有一些程度的心绞痛或症状，对吧？这也与...
Chetan Huded博士：
是的，你这么说很有趣。这实际上涉及医生对患者症状的评估与患者报告结果之间的差异，即患者告诉你他们的症状。因此，在我们团队中，我个人认为患者的声音总是比医生对患者声音的反映更准确。是的，这项试验中的患者应该有一些来自慢性冠心病的症状负担，但当你查看SAQ分数时，并非所有患者都有。因此，这些患者中实际上有些在基线时SAQ分数非常高。实际上，基线时的平均SAQ总结评分在70多分，对于慢性冠心病患者来说并不差。我的意思是，他们可以更好，但是的。
因此，当我们实际进行PROs或要求患者填写PROs以反映他们的症状负担时，你会发现非常有趣的事情。因此，我认为这说明了使用PROs和症状评估的重要性，而不是医生评估。我们在心力衰竭文献和慢性冠心病文献中都经常看到这一点，当我们允许患者告诉我们发生了什么，而不是我们假设我们知道时，我们学到了很多。
佩德·迈尔博士：
我完全同意，我很高兴你们收集了这些问卷并如此仔细地评估了它们。Chetan，快到结尾了。但我想知道，你认为这个领域的未来是什么？我们需要更多试验，还是我们已有足够的信息来决定如何管理慢性冠心病患者？
Chetan Huded博士：
是的，这是个好问题，佩德。我的意思是，显然我们需要更多试验。这个问题的答案总是是的，我们总是想要更多试验。因此，我认为我们现在学到的是，有试验正在研究，我们是否真的知道如何管理女性、慢性冠心病的少数族裔？我们的许多试验主要是白人男性。因此，我认为在我们尚未研究的不同人群中肯定有需求，以尝试理解这些影响。
不过，我想说的是，我们确实拥有大量数据，对吧？因此，我们已经拥有大量数据，我们有很多可以参考的内容。在我看来，下一步是找到在临床上应用这些范式的方法。因此，如果你查看我们的研究，如何在实践中实施PROs？如何允许收集和解释西雅图心绞痛问卷以帮助指导你的护理？如何整合一个功能非常强大的心脏团队？我们在实践中都很忙，通常情况是，进行导管检查，看看外科医生的想法，好的，然后继续下一件事。因此，或者进行导管检查，在手术台上放置支架，继续下一件事，我们并不经常有时间或基础设施真正实施我们知道有效的东西。因此，心脏团队讨论，PROs，这里有很多是研究研究的一部分，可以帮助我们日常实践并帮助我们的患者。因此，我认为这样做会有帮助。
佩德·迈尔博士：
正是如此，是的。我们可以将这一点直接带回家，用于慢性冠心病患者的护理。总结一下Chetan，如果我理解正确的话，在ISCHEMIA试验中，你发现随机分配到侵入性策略的患者，与保守组相比，在健康相关状况和心绞痛问卷方面有所改善。现在，你还通过查看接受CABG的患者并发现他们与PCI组相比与症状改善更好相关来补充这一点，这非常有趣，我认为这是我们可以在心脏团队会议中以及如何管理患者方面带回家的内容。
因此，Chetan，非常感谢你抽出时间与我们讨论这一点。
Chetan Huded博士：
谢谢。感谢邀请我，这很愉快，我非常感谢邀请。
佩德·迈尔博士：
也感谢各位听众今天加入我们，下周请继续收听更多心血管科学的最新内容。
本节目版权属于2025年美国心脏协会。播客中演讲者的观点是他们自己的，不一定代表编辑或美国心脏协会的观点。
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