场所中立支付、护理交付创新和基于价值的药物定价至少有助于减缓支出的大幅增长。
近期癌症治疗的进展显著提高了生存率并改善了患者预后。然而，这些突破性发展也带来了创新疗法的高昂成本，构成重大挑战。专家警告称，根据《癌症流行病学、生物标志物与预防》杂志发表的一项研究，美国癌症护理的财务负担预计到2030年将从当前1850亿美元飙升至令人担忧的2450亿美元，这引发了关于全国患者医疗可负担性和可及性的紧迫问题。
苏尔公司（Sure Inc.）首席医疗官、乳腺癌检测设备Bexa的制造商莫妮克·加里医学博士、理学硕士指出，平衡尖端癌症疗法的高成本与确保多样化患者群体的公平可及性是一项挑战。“先进疗法往往标价极高，”她表示，“尽管这些治疗具有显著潜力，但其成本通常限制了可及性，尤其对历史上服务不足的社区患者而言。保险覆盖范围和高额自付费用进一步加剧了这些差异。健康的社会决定因素，如收入、地理位置、工作休假时间和数字设备获取能力，会显著影响患者能否接受或持续接受这些疗法。”
与此同时，医疗系统和支付方在支持创新的同时，面临管理有限资源的压力。此时，场所中立、护理交付创新和基于价值的定价等模式便能发挥作用。
场所中立支付
过去二十年间，癌症护理的地点发生显著变化：根据美国临床肿瘤学会数据，2004年在医生诊所进行的化疗输注比例为94%，到2014年降至57%，而医院门诊部门比例相应上升。医院收购肿瘤诊所、340B药品定价计划的使用以及市场谈判推动了这一趋势。不同场所的成本各异，但医院门诊部门通常因技术费和设施费较高，有时还提供更复杂的护理，导致收费更高。场所中立指旨在平衡不同护理场所支付标准的提案。支持者认为医院不必要地抬高收费，并对相同服务附加额外费用；批评者则指出，更高的医院收费反映了更复杂的护理，且场所中立可能威胁弱势群体（尤其是农村地区）的癌症护理可及性，因为它可能减少医院服务和基础设施。
卡鲁姆健康公司（Carrum Health）首席网络官、工商管理硕士克里斯托弗·丹克特认为，场所中立若能与真实医疗服务提供者竞争结合，将成为降低癌症护理（及其他专科护理）成本的杠杆。他解释道，在医院门诊部门给药的费用因设施费可能比社区肿瘤诊所高出30%至50%。“然而，医院系统已意识到问题，并正通过投资社区门诊服务点（包括癌症和手术护理）成为解决方案的一部分，”他表示。这些服务点不收取设施费，丹克特指出，社区肿瘤团体的竞争压力将有助于防止设施费渗透到这些低危场所。
场所中立支付对癌症护理成本的影响仍在积极评估中，医院团体正激烈游说阻止其实施。美国癌症协会2023年报告审查了此问题，发现医院门诊部门提供的服务报销率约为医生诊所的三倍，部分服务甚至高达五至六倍。
“基于理论患者场景的计算模型表明，若实施场所中立支付，患者自付费用和联邦医疗保险B部分支出均会下降，”加里表示。
此后，立法提案已积极考虑实施场所中立支付改革。尽管这些改革可能降低联邦医疗保险成本并减少患者自付费用，加里指出，人们有合理担忧：它们可能加剧医疗提供者整合，导致医生独立性下降。她说，若场所中立支付减少收入，医疗系统可能追求更大规模以增强市场力量，试图扭转收入下滑。
加利福尼亚州比佛利山庄威廉姆斯癌症研究所（Williams Cancer Institute）医生、提供非常规微创肿瘤靶向疗法的精品癌症中心内森·古迪尔医学博士认为，场所中立支付存在阴暗面。“过度监管抑制竞争，从而减少患者选择，”他表示，“选择减少将导致患者成本上升。我认为，将50个州市场作为自下而上的民主实验室，将通过创新提供更可持续、市场驱动的医疗成本降低，而非依赖场所中立支付模型的自上而下方法。场所中立支付很容易演变为按人头付费的失败模式。”
护理交付创新
加利福尼亚州比佛利山庄威廉姆斯癌症研究所医生莫妮克·加里指出，新冠疫情显著阻碍了癌症护理交付的创新，不仅由于供应链中断和停摆，还因资本投资和资金锐减。“疫情扰乱并改变了癌症服务交付，导致诊断延迟、利用率下降以及临床试验入组显著减少，”她说，“长期影响仍在显现，疫情期间加剧的医疗不信任仍是重大挑战。”
尽管遭遇挫折，新冠疫情也催生了多项有意义的转变，如远程患者监测、分散式临床试验、放射肿瘤学中的低分割放疗以及新型药物递送系统。
“远程医疗尤其经历了价值主张的指数级增长，创造了更多解决患者关切的机会，并减少了某些护理障碍，特别是对技术获取有限的群体，”加里表示，“这些发展在疫情后持续存在，并有望扩大对服务不足社区的覆盖，尤其是受健康社会决定因素限制、难以参与尖端癌症护理的人群。”
加里举例说明低分割放疗，即通过更少疗程输送更高剂量，减少治疗时间、患者往返和医疗资源消耗，同时不损害疗效。远程医疗和远程患者监测也通过减少医院就诊降低了成本。此外，分散式临床试验在改善患者可及性和多样性的同时，降低了后勤成本。
“这些创新不仅提升患者便利性，还帮助医疗系统长期更高效地管理资源，”她表示。
加利福尼亚州圣塔芭芭拉人工智能（AI）公司阿特拉（Artera）首席医疗官、弗吉尼亚大学医学院放射肿瘤学家蒂莫西·肖尔特医学博士表示，采用循证短程治疗方案已缩短治疗周期并降低成本，同时不损害疗效。“类似地，AI驱动的风险分层工具等创新帮助临床医生避免过度治疗，减轻患者的生理和经济毒性，”他说，“此类策略既促进患者福祉，也保障系统长期可持续性。”
基于价值的定价
在基于价值的定价中，癌症护理药物的价值通过减少副作用、改善生活质量、提高生存率和疾病缓解率等因素进行评估。
丹克特指出，在基于价值的支付模式下，相对直接的早期癌症治疗的捆绑支付将涵盖诊断评估、包括药物成本的治疗费用、切除手术、术后随访和治疗后随访。“药物占医疗成本的很大比例，但大多数人不将其纳入成本估算或零散覆盖，”他表示，“我们在支付模型中包含它们。这促使医疗服务提供者选择生物类似药，并认真思考药物的有效性及其与治疗路径的一致性。”
关于基于价值的护理，丹克特提到卡鲁姆健康公司的一种方法是提供者承担保修责任。“我们要求医疗服务提供者通过提供为期两年的治疗保修来承担结果风险，该保修涵盖再入院、并发症和疾病进展（在合理范围内），这激励他们专注于提供最佳质量和最具成本效益的护理，从而实现最优患者结局，”他说。
肖尔特指出，财务激励对推动癌症治疗创新至关重要，但若缺乏评估真实患者价值的框架，存在创造少数人能负担的突破性疗法的风险。“基于价值的定价鼓励创新和问责，有助于确保进步真正惠及所有社区的患者，”他表示。
加里认为，对新批准的癌症疗法采用基于价值的定价可能显著影响药物开发和患者护理。“对制药公司而言，它促使他们专注于开发能显著改善患者结局的药物，也可能抑制对早期临床试验中仅显示微小益处的疗法的投资，”她说，“从患者护理角度看，此模型有望增加对更有效治疗的可及性，并确保医疗资金用于具有真实临床价值的疗法。”
不过，人们担忧基于价值的定价可能无意中抑制创新，特别是当资金和成功过于狭隘地绑定预定义临床终点时，留给探索性或更广泛观察结果的空间减少。
最终建议
内森·古迪尔医学博士提出了三项医疗政策改革考量，可在不损害护理质量的前提下控制癌症治疗成本。“首先，历史上竞争能降低价格。当患者拥有更多选择时，消费能力转向患者，他们可通过选择行使这一权力，”他表示，“其次，政府需将护理交付的许多方面去中心化。结果将是50个市场为患者竞争，而非一个。第三，护理交付创新、竞争和成本控制将提升癌症患者的护理质量。”
其他人认为，医疗服务提供者和政策制定者可通过建立透明、以结果为导向的定价框架更好地合作，该框架反映癌症治疗的真实世界价值。
“医疗服务提供者带来临床专业知识和以患者为中心的视角，而政策制定者提供监管和报销结构，可在不造成过度经济负担的情况下激励创新，”加里表示，“要使这些定价模型有效且可持续，持续合作必须包括强大的数据共享和真实世界证据的系统收集，以确保报销与有意义的临床益处（而非仅药物成本或理论疗效）保持一致。”她表示，这些合作伙伴关系应积极解决护理可及性障碍——如经济毒性、地域差异和健康社会决定因素——以致力于可持续定价模型，避免无意中将尖端治疗的可用性限制在少数特权群体手中。
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