摘要
胸痛是美国急诊科第二常见主诉，每年约640万次就诊。其中25%患者被诊断为急性冠脉综合征（ACS），但约半数患者心电图无特异性表现。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）发病率是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的两倍，管理不当可能导致不良预后。本文总结当前NSTEMI国家管理指南，分析支持证据，探讨特殊人群管理及新型诊断治疗技术。
典型病例
病例1：76岁女性胸痛就诊。过去1个月活动后气短伴胸闷，当日园艺劳动时出现严重胸痛（0-0.04 ng/mL）。实习医生建议出院...
病例2：69岁男性行走时发作胸痛，伴呼吸困难和头晕。既往有高血压、糖尿病和冠心病，心电图显示前壁ST段压低4mm...
病例3：82岁女性情绪激动后胸痛，既往有高血压、糖尿病、终末期肾病和射血分数降低的心衰，心电图显示侧壁ST段压低3mm，肌钙蛋白1.22 ng/mL...
临床证据分析
通过PubMed检索（"myocardial infarction"[MeSH] AND "emergency service, hospital"[MeSH]）获得1905篇文献。2014年AHA/ACC、2015年ESC、2018年ACEP分别发布NSTEMI管理指南。需注意AHA/ACC指南可能存在制药行业利益冲突。
诊断要点
心肌梗死定义为临床缺血证据伴心肌生物标志物升高。STEMI心电图标准包括：
- 两个相邻导联ST段抬高≥1mm（V2-V3导联男性<40岁≥2.5mm，>40岁≥2mm，女性≥1.5mm）
NSTEMI占所有心梗的60-70%，住院死亡率与STEMI相近（约10%），但1年病死率高达25%。
风险分层工具
HEART评分（ECG、年龄、风险因素等）：4分提示高危
GRACE评分：综合血流动力学和实验室指标
TIMI评分：评估缺血风险
诊断技术进展
改良Sgarbossa标准：左束支阻滞时ST段与QRS波振幅比值诊断准确性提升
高敏肌钙蛋白检测：1小时算法可提高诊断效率
心电图新技术：de Winter模式、左主干模式识别
治疗争议
- 心衰患者禁忌使用β受体阻滞剂
- 高危HEART评分患者需行序列肌钙蛋白监测
- 肝素诱导血小板减少症患者可选用磺达肝癸钠或比伐芦定
特殊人群管理
- 女性患者：年轻女性易漏诊
- 黑人患者：非白人种群误诊风险高
- 糖尿病患者：典型症状缺失
- 可卡因相关心梗：避免使用β受体阻滞剂
争议与前沿
Copeptin生物标志物：联合高敏肌钙蛋白可快速排除心梗
影像技术：床旁超声在急诊评估中的应用
临床路径
- 急诊风险分层临床路径
- NSTEMI管理临床路径
专家共识
- 2014 AHA/ACC指南：早期侵入性策略适用于高危患者
- 2015 ESC指南：强调个体化治疗
- 2018 ACEP临床政策：优化风险评估流程
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