2025年9月15日
作者：Alan Z. Segal，医学博士
摘要：急性脑内出血（ICH）的有效治疗方法一直难以确定，手术清除和血压管理的结果都不尽明确。研究人员对四项INTERACT试验进行了汇总分析，这些试验研究了积极降压对急性脑出血患者的影响。超早期治疗（发病后<3小时）可能有益，但大多数患者无法如此迅速地获得诊断和治疗。
资料来源：Wang X, Ren X, Li Q, 等；INTERACT研究组。急性脑内出血中血压降低与时间的关系：四项INTERACT试验的汇总分析。《柳叶刀神经病学》。2025；24(7):571-579。
Werring DJ. 急性脑内出血后快速降低血压：时间就是大脑，再次证明。《柳叶刀神经病学》。2025；24(7):558-559。
过去十年中，缺血性卒中的治疗取得了革命性进展，这主要归功于大血管闭塞患者进行取栓术带来的显著益处。相比之下，脑内出血（ICH）一直是一个难以应对的挑战，尽管进行了多项研究，但在管理方面几乎没有取得积极进展。手术清除的试验结果参差不齐，有些试验显示脑叶出血比深部出血更受益，但其他试验则显示相反结果。非侵入性技术，如立体定向灌洗系统和内镜导管，显示出一定前景，但在血肿清除方面仍不如开颅手术。
关于ICH最佳药物管理的研究主要集中在确定最佳急性血压管理方案上。持续高血压可能促进血肿扩大，但过度治疗血压可能会威胁血肿边缘组织。可能存在至少一个可挽救的缺血半暗带，类似于缺血性卒中。
本研究代表了对四项INTERACT（急性脑出血强化降压试验）的汇总分析。这些研究的实验组目标是积极降压（平均<140 mmHg），对照组则采用标准治疗（平均<180 mmHg）。
两组在出血特征方面无明显差异。大多数出血（80%）位于深部（基底节区），相当一部分（30%）有脑室内延伸。该研究具有国际性，包括欧洲/北美和澳大利亚，但这些地区仅占总队列的约5%，超过85%的受试者在中国招募。
强化管理组的平均血压达到149 mmHg，而标准治疗组的平均血压为158 mmHg。这一差异较小，值得注意的是，强化管理组中有相当数量的患者实际上从未达到平均血压<140 mmHg的目标。INTERACT研究允许使用任何标准降压药物。乌拉地尔（一种α-1受体拮抗剂）是最常用的药物（几乎 exclusively 在中国使用）。
在所有INTERACT研究中，治疗开始的平均时间为2.9小时。INTERACT 4试验的独特之处在于其目标是超早期血压治疗，即在症状出现后两小时内，在CT扫描前于救护车上对患者进行治疗。不幸的是，在该研究中治疗的2,404名患者中，超过一半（53%）实际上是缺血性卒中而非ICH。
不良结局（改良Rankin量表评分3-6分）的比值比为0.85，显著有利于研究组而非对照组。同样，研究组在前七天内恶化的可能性为0.76。严重不良事件的可能性为0.84，死亡可能性也为0.84。
两组的血肿体积均约为12 cc。与总体ICH人群相比，这一尺寸相对较小。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）平均约为11，也低于一般ICH患者（平均NIHSS评分为16）。根据定义，血肿扩大（体积相对增加>33%或绝对增长>6 cc）在两组间无差异。当将受试者分为早期血压治疗（<3小时）与晚期时，积极血压治疗显示出益处。正如作者所指出的，尽管在症状出现约三小时时开始使用降压药物，但强化治疗组中的许多患者在症状出现后长达12小时内仍未达到血压<140 mmHg。
值得注意的是，ATACH II（急性脑出血降压治疗）试验总体上是阴性结果，但在症状出现两小时内接受治疗的患者亚组中确实显示了临床和影像学益处。ATACH II（仅使用尼卡地平，而INTERACT更具灵活性）确实实现了更快速的血压降低，73%的患者在不到两小时内达到目标。
评论
INTERACT队列总计招募了11,312名患者，跨越近20年（INTERACT 1于2007年完成）。这一研究规模远大于典型的卒中试验——美国国家神经疾病和卒中研究所的静脉组织型纤溶酶原激活剂（TPA）试验仅有624名患者，所有取栓试验加起来仅招募了约1,200名患者。然而，尽管有如此庞大的数据集，关于ICH最佳降压治疗的结论仍然难以确定。
正如伴随本研究的社论所指出的，INTERACT试验最显著的结果是降压治疗的益处在时间上高度敏感——窗口期<3小时，甚至比急性缺血性卒中的静脉溶栓更为严格。社论还指出，在CT上区分红白卒中之前就对缺血性卒中患者进行降压治疗会带来危害。在INTERACT 4中，接受积极降压治疗的缺血性卒中患者功能结局更差的比值比为1.3，并且死亡率增加（治疗组23% vs 未治疗组17%）。
这种诊断和治疗挑战可以通过移动卒中单元（MSU）来解决，其中救护车上配备有CT扫描仪。不幸的是，MSU的建设和运营成本高昂，目前美国只有约5%的卒中患者在卒中救护车上接受初始治疗。西欧的MSU使用量与美国相当。对于资源较少的国家，卒中救护车将仍然是难以企及的奢侈品。
Alan Z. Segal，医学博士，是威尔康奈尔医学院神经病学副教授。
急性脑内出血（ICH）的有效治疗方法一直难以确定，手术清除和血压管理的结果都不尽明确。研究人员对四项INTERACT试验进行了汇总分析，这些试验研究了积极降压对急性脑出血患者的影响。超早期治疗（发病后<3小时）可能有益，但大多数患者无法如此迅速地获得诊断和治疗。
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