作者 [Olena Garmish]( , [Svitlana Smiyan]( [Fedir Hladkykh]( , [Bohdan Koshak]( [Roman Komorovsky](
收稿日期 2025年2月20日
接受发表日期 2025年7月26日
出版日期 2025年8月4日 卷号2025:21 页码593–605
DOI 10.2147/VHRM.S523939
抄袭检测 是
审稿形式 单盲同行评审
审稿意见数量 2条
审稿人 Dr Harry Struijker-Boudier
摘要：炎症性关节疾病患者（包括类风湿性关节炎、银屑病关节炎和强直性脊柱炎）因系统性炎症、免疫介导的内皮功能障碍及相关代谢改变，心血管并发症风险升高。疾病修饰抗风湿药物（DMARDs）通过影响炎症、脂质代谢和内皮功能来调节心血管风险。甲氨蝶呤表现出心脏保护作用，主要通过抗炎机制而非直接代谢效应。其他传统DMARDs（如柳氮磺吡啶和羟氯喹）在临床中仍广泛应用，但其心血管效应具有异质性且证据有限。生物制剂DMARDs（尤其是TNF抑制剂）可减少主要心血管事件，尽管会引发脂质谱改变。然而，关于IL-17和IL-23抑制剂等新型生物制剂的数据仍不足。JAK抑制剂存在血脂异常和血栓风险，需个体化评估心血管风险。非甾体抗炎药（NSAIDs）因可能加重心血管风险（尤其长期使用时）而存在争议。鉴于药物效应的变异性，治疗策略需平衡疾病控制与心血管安全性。本综述总结了基于随机临床试验和真实世界观察数据的传统及生物制剂DMARDs对心血管风险的影响，比较了不同炎症性关节疾病的数据差异，并指出临床决策中的不确定性领域。多学科个体化方法对优化患者长期心血管结局至关重要。
引言
炎症性自身免疫和免疫介导的关节疾病因系统性炎症和内皮功能障碍显著增加心血管风险。现代治疗策略需平衡有效炎症控制与长期心血管并发症最小化。整合临床、生化和遗传因素的个体化方法可优化治疗。某些抗炎药物提供心脏保护作用，而另一些可能增加血栓或高血压风险。除甲氨蝶呤外，传统DMARDs（如柳氮磺吡啶和羟氯喹）仍常用于临床，但其对心血管结局的影响证据有限且异质性显著。
综述范围
本研究整合当前关于炎症性关节疾病治疗与心血管风险关联的知识，强调多学科方法和进一步研究的必要性。我们聚焦类风湿性关节炎（RA）、银屑病关节炎（PsA）和强直性脊柱炎（AS）——风湿病实践中最常见的三种炎症性关节疾病。与既往主要针对单一疾病的综述不同，本研究比较跨疾病差异，并结合随机对照试验和真实世界数据（如注册研究和观察队列）证据。
我们筛选了2024-2025年发表的六项近期同行评审研究，基于方法学严谨性、队列规模（≥200患者年）及对DMARD暴露背景下主要不良心血管事件（MACE）的直接评估。研究方法包括真实世界队列分析、临床试验数据整合、系统综述和代谢组学分析。
例如，美国大型队列研究（34,375例RA患者）显示，利妥昔单抗和IL-6抑制剂的MACE发生率数值较高（分别为196和111/10,000患者年），但差异未达统计学意义。JAK抑制剂与TNF抑制剂的心血管风险相当。另一项针对JAK抑制剂filgotinib的安全性分析显示，整体MACE、静脉血栓栓塞（VTE）和恶性肿瘤发生率较低，但≥65岁患者中观察到风险增加，尤其是200mg剂量组。
传统DMARDs与心血管风险
甲氨蝶呤：首个于1948年用于癌症治疗的药物，现广泛用于免疫介导疾病。流行病学和实验研究证实其独立降低心血管疾病风险，尤其在类风湿性关节炎患者中。其可降低21%的心血管疾病风险和18%的心肌梗死风险，并可能抑制动脉粥样硬化和血栓形成。尽管甲氨蝶呤增加总胆固醇和LDL-C水平，但其心血管获益可能源于炎症因子抑制及同型半胱氨酸水平管理（通过叶酸补充）。
其他传统DMARDs：
- 羟氯喹：潜在改善血脂、降低血栓风险及增强胰岛素敏感性，但存在QT间期延长和罕见心肌病风险。
- 柳氮磺吡啶：通过抑制TNF-α、IL-1和IL-6改善内皮功能，但实验模型显示可能加重心脏重塑。
- 来氟米特：动物模型提示通过Nrf2/NF-κB通路激活引发心脏毒性，但其他研究显示其通过调节脂质代谢发挥抗动脉粥样硬化作用。
生物制剂DMARDs
TNF抑制剂在RA和AS患者中一致显示出降低心血管事件风险（如心肌梗死、卒中）。韩国43,502例AS患者的数据显示，TNF抑制剂使心血管事件风险降低30%（aHR 0.697），而IL-17抑制剂无显著获益。
机制分析：
- TNF抑制剂：通过改善内皮功能和抑制炎症降低心血管风险，尽管引发脂质谱变化（总胆固醇、HDL-C升高）。
- IL-6抑制剂：如托珠单抗，通过优化HDL颗粒组成降低促炎特性。
- 新型生物制剂：IL-17和IL-23抑制剂数据有限，需进一步研究。
JAK抑制剂与心血管风险
JAK抑制剂（如托法替布）因血脂异常和血栓风险引发关注。美国食品药品监督管理局（FDA）已发出安全性警告，但真实世界数据显示其在个体化风险评估下仍具可行性。研究显示，与TNF抑制剂相比，JAK抑制剂的MACE和VTE风险无显著差异，但老年患者（≥65岁）风险增加。甲氨蝶呤联合JAK抑制剂可能通过抗炎机制增强心血管保护作用。
非甾体抗炎药（NSAIDs）
NSAIDs因COX-1/2抑制引发心血管风险差异显著。COX-2抑制剂（如塞来昔布）与较高的血栓风险相关，而萘普生风险较低。机制涉及血栓烷A2与前列环素途径失衡及肾前列腺素E2合成减少。
限制
本综述存在以下局限性：
- 数据不平衡：大多数研究集中于RA患者，PsA和AS数据不足。
- 传统DMARDs在脊柱关节炎中的研究滞后于生物制剂。
- 未充分考虑DMARD与其他治疗的相互作用及地理/性别差异。
结论
当前证据表明，DMARDs对自身免疫性关节炎患者的心血管效应具有异质性和药物特异性。甲氨蝶呤是唯一具有明确心脏保护证据的传统DMARD，而TNF抑制剂在生物制剂中表现最一致。JAK抑制剂需谨慎评估血栓和代谢风险，NSAIDs长期使用增加心血管风险。治疗策略应综合炎症控制与个体化心血管风险评估，以优化临床结局。
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