医疗保险计划正日益排除治疗癌症和自身免疫疾病的新型专科药物覆盖。美国南加州大学谢弗中心最新研究显示，这种限制可能以牺牲患者健康为代价。
在针对多发性硬化症（MS）患者的大型研究中，研究人员发现，纳入更广泛MS治疗方案的保险计划，其参保者出现新发或加重症状的风险显著降低。这项8月1日发表于《美国医学会网络开放杂志》的研究表明，治疗覆盖范围受限的保险计划可能与更差的健康结果相关。
药品福利管理机构通常通过威胁将新药排除在保险处方集外的方式，向药厂施压获取更深折扣。虽然这种策略在存在低价仿制药或替代药物时能有效控费，但对复杂疾病却存在隐患——不同患者的治疗反应存在显著差异。
"MS患者可能需要尝试多种药物才能找到最适合的治疗方案。广泛的处方集排除最终会破坏患者所需个体化治疗。"研究首席作者、谢弗中心健康政策主任Geoffrey Joyce指出。
广泛存在的处方集排除
近年来多种MS治疗药物获批，这种攻击中枢神经系统的致残性疾病虽无治愈手段，但已有药物可延缓进展、减少复发。截至2022年，7类15种口服及注射药物的单处方费用普遍在5,000至10,000美元之间。由于未被纳入Medicare"受保护类别"，商业保险对这些药物有较大排他权限。
研究人员追踪了8.5万名复发缓解型MS患者的用药数据：
- 独立计划处方集平均仅包含15种药物中的4种（4类），而Medicare优势计划通常覆盖8种（5类）
- 包括2012年获批的老药特立氟胺在内的多种药物几乎被所有独立计划排除
- 拥有更广覆盖的Medicare优势计划参保者季度复发率降低8-12%，独立计划参保者降低6-9%
创新融资模式或可改善
研究指出，Part D计划新设的年支出2,000美元封顶线可能加剧处方集排除——仅覆盖药物计入封顶线，保险方更倾向排除高价药。建议探索按疗效付费、订阅制等新型支付模式，通过固定费用获得无限量药物获取权，帮助保险计划管理专科药长期成本。
"创新治疗已能让部分复杂疾病进展减缓或预防，但成本仍是主要障碍。"Joyce强调，"我们需要可持续方案确保所有患者都能获得可能改变生活的治疗。"
研究概况
该研究由南加州大学谢弗中心Barbara Blaylock（Blaylock健康经济学有限责任公司）和Karen Van Nuys（退休高级学者）共同完成，获得美国医学会资助及美国国立卫生研究院R01-AG055401专项基金支持。
【全文结束】
