背景
虽然经导管主动脉瓣植入术（TAVI）已成为老年主动脉瓣狭窄（AS）患者的成熟治疗方法，但由于解剖学挑战、设备限制以及标签外使用等原因，其在治疗单纯非钙化性主动脉瓣反流（AR）中的作用仍然有限。
方法
本综述检查了当前来自登记研究和荟萃分析的证据，重点关注TAVI在单纯原生AR患者中的结果，突出技术考量、患者选择标准和设备性能。
结果
由于缺乏瓣环和瓣叶钙化、频繁的主动脉根部扩张、大而椭圆形的瓣环以及高冲程量，TAVI在AR中呈现出独特的程序性挑战。这些特点影响了假体锚定和透视可视化，增加了假体移位、瓣周漏和程序失败的风险。无论是最初设计用于AS的标签外经导管心脏瓣膜（THV），还是专用的标签内设备，都已被使用，每种设备都有特定的优势和局限性。然而，决定程序成功与否的关键因素不是设备类型本身，而是对AR固有解剖学挑战的深入了解。准确的术前影像、适当的超尺寸策略和定制的植入技术对于实现最佳结果至关重要。
结论
TAVI是一种新兴的选择，可用于选定的单纯AR患者，使用标签外或标签内设备。成功主要取决于识别并解决将AR与主动脉瓣狭窄区分开来的解剖和技术复杂性，突显了个体化患者评估和程序规划的重要性。
技术和解剖学挑战
TAVI是被设计和验证作为重度AS的治疗方法。基于不同的解剖场景，这种方法不能立即应用于单纯的非钙化性AR。AS通常在瓣环和瓣叶水平上表现出广泛的钙化，这有助于自膨胀（SE）和球囊膨胀（BE）THV的锚定，并提供引导植入的透视标志。患有单纯非钙化性AR的患者通常表现出极少甚至没有钙化，椭圆形且大的瓣环，主动脉根部和升主动脉扩张，以及带有湍流反流喷射的大冲程量。这也可能与二叶式主动脉瓣解剖结构相关。这些特征代表了这种瓣膜性心脏病经导管治疗的挑战。处理单纯非钙化性AR的主要问题是将THV锚定到瓣环。由于缺乏钙化，需要显著的THV超尺寸（15-25%），并在左心室流出道（特别是“管状”和“喇叭形”解剖）中进行更深的着陆，以确保THV并减少移位、栓塞和/或显著AR的风险。因此，所需的THV尺寸通常超出大多数常用设备的范围。需要大量超尺寸理论上也与更高的高级传导障碍风险相关，可能需要永久起搏器植入。此外，反流量可能使正确植入视图的识别复杂化，特别是在瓣叶脱垂的情况下。所有这些技术挑战可能解释了与AS病例相比更高的手术交叉率和围手术期死亡率。
用于单纯非钙化性主动脉瓣反流的经导管心脏瓣膜
过去十年中，TAVI在单纯非钙化性AR的应用有了显著发展。目前在此背景下使用的THV大致分为两类：标签外，最初开发用于AS但在选定的AR病例中重新使用；以及标签内，专门为AR设计和批准的。
标签外THV在单纯主动脉瓣反流中的应用
CoreValve™（美敦力公司，明尼阿波利斯，明尼苏达州，美国）是最广泛使用的第一代SE、超瓣环、不可重捕获/可回收的THV，用于治疗单纯原生AR。框架的镍钛合金结构即使在没有钙化的情况下也能在植入过程中提供可接受的稳定性。此外，该THV被认为允许相当程度的超尺寸（3种尺寸可供选择：23 mm、26 mm 和 29 mm；覆盖周长高达84.8 mm），并且具有低风险的瓣环破裂。然而，CoreValve与显著的第二THV部署率和中度以上的残余AR相关，这是由于不完全的瓣环密封。引入SE超瓣环THVs Evolut R和Evolut Pro/Pro+（美敦力公司，明尼阿波利斯，明尼苏达州，美国）不仅实现了可重捕获和可重新定位的生物假体，还提供了更广泛的尺寸选项（23 mm、26 mm、29 mm 和 31/34 mm），以适应更大的瓣环周长。Pro/Pro+型号上的外部袖带有助于最小化PVL。事实上，在AR病例中最常用的Evolut植入尺寸是34 mm。早期使用第一代SE THVs的经验报告了74%至100%的程序成功率，常见并发症包括中度至重度术后AR（9%）和第二次THV植入（7%）。
另一款标签外用于单纯AR的SE超瓣环THV是ACURATETM系列（波士顿科学公司，纳蒂克，马萨诸塞州，美国）。其主要限制是由ACURATE neo和neo 2型号提供的尺寸数量有限（23 mm、25 mm 和 27 mm）（后者具有更高的外部裙边）。这限制了仅适用于“小瓣环”的治疗。关于ACURATE neo THV用于单纯原生AR的研究显示设备成功率在87.5%至100%之间，受超尺寸和植入高度的影响。超尺寸≥10%（通常使用27 mm 'L'尺寸的ACURATE）改善了结果，但与增加的起搏器植入率相关。较新的ACURATE Prime XL（29 mm）提供了更广泛的解剖兼容性，尽管目前尚无其在AS或AR中使用的数据。
2016年首次出现有关BE THV性能治疗单纯原生AR的早期证据。Urena等人报道了三例无法手术患者使用SAPIEN 3 THV（爱德华兹生命科学公司，欧文，加利福尼亚州，美国）的成功结果，强调了超尺寸（范围从16%到27%）对于确保THV稳定性和防止移位的重要性，所有患者均显示出纽约心脏协会分级的改善且无残余AR。更多广泛的数据来自多中心法国S3AR研究（2015-2021年），涉及49名患者，报告了94.6%的程序成功率。四例THV栓塞发生，所有案例均与<15%的超尺寸相关。这些发现强化了至少15%超尺寸和较低植入深度的建议，这也可能解释了35%的永久起搏器率。值得注意的是，70%的入组患者接受了29 mm SAPIEN THV，可植入瓣环面积高达683 mm²，而入组患者中最大的瓣环面积为605 mm²。自2019年获得CE标志以来，Myval BE THV（Meril生命科学公司，瓦皮，印度）扩展了瓣环尺寸至840 mm²（直径32.7 mm），满足了AR的解剖需求。Sanchez-Luna等人研究中，113名患者使用这款新型BE THV治疗，达到了94.7%的技术成功率，平均超尺寸为17.9%。中度或更严重的残余AR发生在8.9%的病例中，而THV栓塞（3.5%）与不利的左心室流出道（LVOT）形态相关，具体表现为LVOT大于瓣环的锥形解剖。
过去十年中，技术和技术（如操作员技能）以及技术（如THV可重定位/可回收性和外部密封裙）的改进与更高的成功率（61.3-81.1%；p<0.001）、减少二次THV植入的需求（12.7% vs 24.4%；p=0.007）、更低的至少中度残余AR发生率（4.2% vs 18.8%；p<0.001）以及降低的一年心血管死亡率（9.6% vs 23.6%；p=0.008）相关。类似地，Sawaya等人发现新一代THVs的VARC-2设备成功率从54%提高到85%（p=0.01），30天临床疗效从46%提高到75%（p=0.01）。
在评估第一代与新一代标签外THVs在单纯原生AR表现的研究中，Yoon等人、FRANCE TAVI和PANTHEON研究最具代表性。FRANCE TAVI和PANTHEON研究分别根据VARC-3标准报告了85.5%和83.6%的技术成功率。虽然两项研究都将需要第二次THV植入和THV栓塞/迁移视为主要并发症，但FRANCE TAVI（纳入较老的人群）报告了更高的永久起搏器植入率（36% vs 22%）和更差的长期死亡率（4年时53.5%）。相比之下，PANTHEON的1年复合终点（全因死亡率和心衰再住院率）较低（17.1%），并强调了THV栓塞或迁移的预后影响。它还提供了BE与SE THVs的详细比较，发现两者效力相似但在解剖适用性和程序特性上存在差异。FRANCE TAVI强调超尺寸有益但有风险，而PANTHEON确定后扩张是THV迁移的预测因子。两项研究均强调需要专门的THVs以克服单纯非钙化性AR的独特解剖挑战。
标签内THVs在单纯主动脉瓣反流中的应用
第一代和新一代标签外THVs的主要限制之一在于缺乏固定结构，以便在没有瓣叶钙化的情况下将假体固定在瓣环上。为了克服这一问题，已开发出专门设计的THVs，用于严重单纯非钙化性AR患者。两款主要的AR专用THVs是JenaValve Trilogy™（JVT）系统（JenaValve Technology，欧文，加利福尼亚州，美国）和J-Valve™系统（JC Medical，伯林盖姆，加利福尼亚州，美国），两者均具有专门的固定机制以补偿缺乏瓣膜钙化的情况。表2总结了最相关的证据，展示了这些设备如何展示出有前景的结果，具有高程序成功率和减少并发症，特别是在PVL方面。JVT是唯一获得CE标志并专门批准用于AR的THV。它是一款通过18 Fr股动脉系统的SE假体，由支持猪心包瓣的镍钛合金框架组成。该THV有三种尺寸（23 mm、25 mm 和 27 mm）。其关键创新在于集成的“触角”，它们与原生瓣叶对齐，并通过将瓣叶夹在框架和定位元件之间实现固定。这种设计能够在不依赖钙化或其他解剖标志的情况下实现安全固定。JVT的初始结果来自一个德国登记研究，涉及九名通过心尖通路治疗的患者，报告了97%的程序成功率，30天和6个月死亡率分别为13%和19%。这些发现后来在额外的心尖研究中得到确认。2023年，Adam等人报告了58名接受股动脉JVT植入患者的结局，在30天时达到100%的技术成功率和98%的设备成功率，没有中度或重度PVL病例。ALIGN-AR研究进一步在180名患者（平均年龄75.5岁）中验证了这些结果，显示95%的技术成功率，30天死亡率为2%，并在1年时显著改善了纽约心脏协会分级和左心室质量。PURPOSE研究探索了专用THVs在AR中的潜在益处。JVT与标签外THVs在256名无法手术的AR患者中进行了比较。JVT显示出优越的VARC-3技术成功率（98% vs 81%；p<0.001）和设备成功率（95% vs 73%；p<0.001）。JVT显著减少了并发症，如THV栓塞（1.1% vs 15%；p<0.001）和中度或更严重的残余AR（1.1% vs 11%；p=0.007）。然而，1年临床结局，包括死亡率和心衰再住院率，两组之间相似（17.2% vs 14.4%）。
J-Valve与JenaValve共享技术和功能特性。具体来说，J-Valve也与原生主动脉瓣瓣叶对齐，随后通过THV结构中的突起促进抓取阶段。固定阶段则涉及通过自膨胀系统释放生物假体。J-valve由两个主要组件组成：由三个U形锚环组成的瓣膜定位特征，设计嵌入Valsalva窦中，以及带有牛心包瓣叶和覆盖整个瓣膜外表面的聚酯裙的自膨胀镍钛合金框架。与Jena一样，最初的J-Valve植入是通过心尖途径进行的，最早的股动脉（18至21-F）病例仅在2019年进行。最近的数据来自包括刘等人和最近的Garcia等人的研究，他们分别报告了2018年和2023年使用J-Valve治疗单纯原生AR的积极程序成功率（分别为97.7%和81%）。Garcia等人报告的一个有趣发现涉及方法，其中75%的病例为股动脉途径，周长在38%的病例中超过85 mm，这一参数在之前的JVT研究中被视为排除标准。
Samimi等人最近的一项荟萃分析涵盖了2,162名高风险AR患者（平均STS评分为5.6 ± 0.1%），报告了使用专用THVs（n=588名JVT患者和n=605名J-Valve患者）与标签外THVs相比，30天（3% vs 9%）和1年（6% vs 24%）的死亡率更低。设备成功率更高（93% vs 82%），并发症更少，包括残余AR（2% vs 5%）、瓣膜栓塞（2% vs 8%）和起搏器植入（11% vs 20%）。另一项包含1,851名患者的荟萃分析呼应了这些发现，并提供了更深入的解剖学考虑、通路途径和固定机制的见解，强调了根据VARC-3标准更高的设备成功率（97.8% vs 89.9%）、更低的30天死亡率（2.6% vs 5.1%）以及更少的并发症，包括PVL和起搏器植入，使用标签内而非标签外THVs。两项研究均证实了新一代标签内THVs在管理高风险严重AR患者方面的优越性，尤其是在早期术后窗口期间。然而，当前专用THVs用于AR的主要限制是其尺寸范围（JVT覆盖周长从66-90 mm，而J-Valve范围从57-104 mm），这不允许在大和超大原生瓣环中进行足够的超尺寸。此外，这两种THVs尚未在常规临床实践中使用。
临床和技术意义
迄今为止呈现的数据突出了与单纯原生AR中TAVI相关的众多技术挑战、潜在并发症以及可能导致不利技术或临床结果的程序特征。在进行术前规划时，必须了解每个患者的解剖特征，以预见可用设备的潜在技术限制，并选择最适合特定病例的THV。始终要考虑的关键因素包括：主动脉瓣形态（二叶式与三叶式）、瓣环（周长和面积）和钙化负担（瓣叶）、AR的基本机制（瓣叶脱垂或回缩与升主动脉扩张导致的闭合缺陷）、左心室大小和功能（包括左心室流出道的测量），最后是主动脉根部和升主动脉的尺寸。关于假体尺寸选择，应根据使用的是BE还是SE THV来选择基于瓣环周长或面积。在大多数单纯原生AR的情况下，推荐显著程度的超尺寸（15%至25%）。一种常用的计算超尺寸程度的方法是将THV直径与瓣环直径进行比较，以得出假体到瓣环的覆盖率指数。适当程度的超尺寸对于实现足够的锚定和最佳的瓣环密封至关重要，这两者都是确保有利程序结果的必要条件。另一个需要考虑的挑战是设备稳定性。由于缺乏因瓣环钙化而导致的透视标志，可能会使程序复杂化。在这种情况下，重要的是要强调SE生物假体提供多个锚定点：一个在升主动脉；一个在瓣叶水平；另一个在瓣环。另一方面，实际可用的SE THVs并未提供足够的尺寸以允许在大瓣环中进行适当的超尺寸。相反，BE THVs，尤其是Myval，覆盖更大的面积。在某些情况下，由于反流量，植入视图不容易找到。放置两个猪尾导管，一个在左冠状窦，另一个在非冠状窦，或放置三个透视标志（例如，一个猪尾导管和两个J型启动器0.035英寸线），可以提供有价值的解剖参考点，从而减少所需主动脉造影的数量和总对比剂剂量。此外，AR中的TAVI程序通常需要延长心室起搏，通常在SE瓣膜展开期间"快速"起搏至140 bpm，在BE植入期间"极速"起搏至220 bpm，以降低收缩期动脉压和反流量，从而增强THV在展开过程中的稳定性。
在至少中度残余AR的情况下，需要注意的是，后扩张与更高的设备栓塞风险相关。在这种情况下，可以考虑植入第二个THV。
一个考虑到瓣膜形态、瓣环尺寸、钙化负担和心室功能的结构化算法能够实现适当的设备选择和尺寸。超尺寸策略和部署技术必须根据解剖挑战进行定制，尤其是在缺乏钙化的情况下。SE与BE THVs的使用取决于锚定要求和瓣环尺寸。最终，TAVI在AR中的临床和经济可行性取决于通过精确的术前评估优化患者-设备匹配。
结论
单纯非钙化性AR代表了一个复杂的临床和解剖实体，对于选定患者而言，经皮治疗可以作为传统外科手术方法的替代方案，特别是在心脏手术涉及过高风险或保守管理可能与不良预后相关时。尽管专用于AR的THVs相较于标签外使用的设备表现出更好的性能，但它们受到尺寸限制和日常临床实践中可用性差的问题。基于此，当前一代（标签外、非专用）THVs是这段时间内AR患者的唯一替代方案。
细致的术前规划，基于多模式成像，对于确保准确的患者选择和识别最适合特定解剖背景的THV至关重要。
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