摘要
围产期区域化是一种系统级策略，旨在协调产科设施之间的护理，确保孕妇能够在具备适当人员和服务的设施中及时获得护理。由于孕产妇护理区域化系统刚刚兴起，其实际操作方式尚不明确。孕产妇转运是该系统的关键组成部分。本研究描述了佐治亚州在更新围产期区域化指南后的孕产妇转运模式，并将实际转运行为与州正式指定的围产区（DPRs）进行比较。
背景
美国的孕产妇死亡率居高不下，在发达国家中处于最高水平，且在种族、民族和社会经济群体之间存在显著差异。农村人口尤其受到影响，非核心地区和微型都市地区的妊娠相关死亡率远高于大型中心城市。地理障碍和缺乏产科护理导致更高的孕产妇发病率和死亡率。为此，美国妇产科医师学会强调需要改善孕产妇护理的系统级交付。围产期区域化（即“风险适宜护理”）旨在指导各州建立协调系统，为设施指定护理级别，以反映其适合处理的妊娠类型。然而，传统上围产期区域化更关注新生儿护理，而正式的孕产妇区域化系统仅在近期出现。
方法
概述
自20世纪70年代以来，佐治亚州的产科设施开始采用围产期级别指定，以建立区域化的围产期护理系统。2017年，佐治亚州公共卫生部更新了其指南，以符合当前合同标准，并通过不同护理级别的设施间的协调来改善风险适宜孕产妇护理的交付。佐治亚州的产科设施被分为三个护理级别：基本（一级）、专科（二级）和亚专科（三级）。尽管一些设施按照四级标准运作，但截至2017年，佐治亚州尚未正式指定任何四级设施。这些指南将州内的县战略性地划分为六个DPR：奥尔巴尼、亚特兰大、奥古斯塔、哥伦布、梅肯和萨凡纳。每个DPR至少有一个指定的区域围产中心（RPC），提供最高级别的护理并协调区域内的护理。
研究样本
我们使用了2017年1月1日至2022年12月31日期间佐治亚州的出生记录。为了构建孕产妇转运网络，我们排除了未涉及孕产妇转运的分娩记录以及缺少起始或目的地设施记录的分娩记录。我们还排除了非产科设施的转运。产科设施是指包含在2017年佐治亚州围产期区域化指南中的具有产科部门的设施。我们专注于产科设施之间的孕产妇转运，以评估参与佐治亚州区域化孕产妇护理系统的设施之间的护理协调程度。
结果
研究样本
研究包括774,639次分娩，其中3,285次（0.42%）涉及孕产妇转运，其中有2,757次（0.36%）发生在产科设施之间。所有分娩中（平均[SD]孕产妇年龄：28.6[5.89]岁），81.5%为城市居民，11.8%为郊区居民，4.0%为农村居民。56.7%为白人，35.8%为黑人或非裔美国人，4.6%为亚洲人，2.6%为多种族，0.2%为夏威夷原住民或其他太平洋岛民，0.1%为美洲印第安人或阿拉斯加原住民。3.9%的分娩为臀位，34.4%为剖宫产。
目标1：转运分娩的特征
在非转运组和转运组之间观察到显著的人口统计学差异。转运组更可能包括黑人或非裔美国人、居住在农村或郊区的人、以及接受医疗补助或TRICARE保险的人。此外，多个可改变的生活方式因素和医学风险因素也与孕产妇转运显著相关，如烟草使用和多种医学条件。与复杂分娩相关的特征，包括早产、多胎妊娠、婴儿转运和因异常情况入住新生儿重症监护室（NICU），也与孕产妇转运相关。
目标2：孕产妇转运网络的表示
在去除不完整起始或目的地设施记录并排除非产科设施后，共有2,757次转运分布在199条独特的转运路线（即独特的起始-目的地对）上，用于后续分析。95%的转运是从较低级别设施到较高级别设施，其中87%的转运目的地为RPC。
目标3：跨区域孕产妇转运的特征
梅肯和奥尔巴尼DPR在跨区域孕产妇转运中最活跃。梅肯90%的设施和奥尔巴尼86%的设施进行了跨DPR转运。亚特兰大和奥古斯塔地区在跨区域转运中最不活跃，分别只有50%和57%的设施进行跨DPR转运。总体而言，65%的设施至少与另一个DPR的设施协调了一次转运，但跨区域转运仅占所有转运的不到17%。97%的跨区域转运发生在邻近区域的设施之间。
目标4：观察网络与州指南的比较
识别出八个算法检测的社区。州定义的DPR和算法检测的社区之间存在相似性和差异性。萨凡纳DPR与算法检测的社区高度一致，所有设施都被识别为一个社区，并额外包含一个亚特兰大DPR的设施。然而，亚特兰大DPR由三个较小的社区组成：一个由州东北部的设施组成，一个由一家分娩中心和一家三级设施组成，其余所有设施都在亚特兰大DPR中。独立性卡方检验拒绝了DPR与算法检测社区无关的零假设（p < 0.001）。
讨论
我们的研究基于先前努力，描述了围产期区域化系统并识别了重新设计这些系统以改善孕产妇结果的机会。与本研究最密切相关的是那些检查加利福尼亚州新生儿转运网络的研究。这些研究表明，大多数新生儿转运与州的围产期区域一致。据我们所知，我们的分析首次量化了孕产妇护理围产期区域化方面的特性和动态，并且是少数几个描述孕产妇转运操作化的研究之一。
各县的孕产妇转运率存在较大差异，特别是东南部梅肯DPR和西南部奥尔巴尼DPR的多个县，其转运率远高于全州平均水平。我们认为，识别出转运率较高的地区可以作为缺乏风险适宜产科护理的指标，因为孕产妇转运表明孕妇无法立即在有能力应对突发需求或并发症的设施中寻求护理。这些较高的转运率可能反映了非医学护理障碍，如缺乏可靠的交通工具、保险覆盖或其他社会经济资源，这限制了患者及时到达风险适宜设施的能力。此外，这一分析提供了孕产妇护理访问的新视角，并突出了可能被其他孕产妇医疗保健访问指标忽视的地区。具体来说，两个转运率最高的县（克里斯普县和托马斯县）根据三月婴儿基金会的标准被认为拥有“完全访问”产科护理——这意味着这些县至少有两个产科设施和足够数量的产科医生。然而，这些县的高转运率可能表明缺乏风险适宜的护理。先前的文献发现，生活在这些地区的一些孕妇距离三级或更高设施超过50英里。因此，产科护理沙漠可能无法充分反映风险适宜产科护理的访问，因为这一指标不区分较低级别的护理（对许多孕妇来说是风险适宜的）和对高风险妊娠适当的更高级别护理。这些发现表明，在区域化护理系统内可能需要新的孕产妇医疗保健访问措施，以评估风险适宜护理的访问。
我们的结果还表明，郊区和农村县的转运率高于城市县。农村县孕产妇转运率的升高表明，农村地区的孕妇不成比例地在不适合风险的设施中寻求护理。造成这种情况的潜在原因包括缺乏风险适宜护理的访问和对孕妇状况适当护理级别的不了解。前者源于围绕城市地区组织的结构性城市主义。结果，农村产科单位关闭的趋势广泛存在，许多医院管理者引用患者安全、劳动力和财务原因关闭这些单位。为了解决这个问题，需要集中于维持农村产科服务的政策努力，例如支持农村护理的新支付模式、劳动力激励措施和关键访问资金机制。后者的原因可能源于产前护理期间关于哪些设施是风险适宜的咨询不足。因此，转运率高的农村地区可能通过远程医疗覆盖、家访、远程监测和卫星诊所等策略改善孕产妇护理访问的机会。这些发现突显了在围产期区域化指南设计中整合农村医疗保健视角的必要性。
此外，我们的结果显示，参与孕产妇转运的孕妇特征存在显著差异。具体来说，与商业保险相比，医疗补助或TRICARE保险的孕妇更有可能被转运。先前的研究表明，医疗补助保险人群在佐治亚州距离三级或更高级别护理50英里以上的地区占比过高。相反，黑人孕妇大多居住在距离三级或更高级别护理50英里以内的地区。因此，与高风险分娩相关的地理距离可能只是某些人群转运率高于一般分娩人群的部分原因。TRICARE保险孕妇的高转运率似乎不寻常，因为TRICARE通常拥有健康的群体和强大的覆盖范围。虽然这个群体高转运率的原因并不完全清楚，但可能是由于在TRICARE网络内的首选设施之间移动，而不是出于医疗必要性。我们的研究结果还表明，复杂的分娩，包括早产、多胎妊娠以及孕妇或婴儿的医疗状况，与孕产妇转运相关。这些发现与文献一致，表明保险状况和孕产妇/婴儿状况是孕产妇转运的常见原因。孕产妇的临床状况可能进一步复杂化围产期区域化，影响孕产妇转运的紧迫性和复杂性。有这些状况的孕妇可能需要专门的护理，这种护理通常不会均匀分布于各设施，这突显了预先建立但灵活的孕产妇转运护理协调系统的必要性。
观察到的孕产妇转运网络与佐治亚州指定的围产区（DPR）大体一致，但也有一些值得注意的例外。首先，社区检测算法识别了梅肯DPR南部的两个设施，它们实际上如同属于奥尔巴尼DPR的一部分进行转运。其次，亚特兰大DPR东北部的一组六个设施自行形成了一个DPR。此外，虽然跨区域转运相对较少（17%），但在研究期间，很大比例的设施（65%）至少参与了一次跨区域转运。当起始和目的地设施属于同一卫生系统时，跨区域转运也占据较大比例。这些发现表明，佐治亚州的大多数孕产妇转运发生在州的DPR内，但地理接近性和在同一卫生系统内的转运往往超越了这些指定。
这些发现引发了是否应重新审视佐治亚州DPR设计的问题。自2013年以来，佐治亚州分娩人口的分布发生了变化，到2022年12月，已有14家医院关闭了产科部门。其中包括位于亚特兰大的一家三级产科设施，该设施于2022年11月因财务挑战和不可持续的运营亏损停止运营。值得注意的是，该设施拥有最高的孕产妇转运接收量，并且是亚特兰大市低收入居民的主要供应商。这样一个关键设施的关闭进一步突显了该州孕产妇护理日益扩大的差距。
重新设计州的DPR，使其与观察到的经验网络相一致，可以正式化实践中自然发生的护理协调关系，并优化护理协调以匹配当前的产科资源和分娩人口的当前地理分布。在佐治亚州，这可能意味着引入一个新的DPR，该DPR与亚特兰大DPR东北部的算法检测社区一致。如果这个算法检测的社区被确立为DPR，那么东北佐治亚州的三级设施可以作为RPC。此外，重新划定奥尔巴尼DPR，将其包括目前距离Macon DPR RPC分别为104英里和111英里的另外两个设施，将更符合观察到的转运模式，并将它们到新指定的奥尔巴尼DPR RPC的距离减少到45英里和63英里。
地理距离只是设计围产区时应考虑的一个维度。风险适宜性和整个系统中患者量的分布以维持患者安全和设施的财务稳定可能是其他重要的维度。高性能区域化系统需要一个多维的方法来设计围产区，基于一套标准，如器官获取和移植网络及创伤网络所使用的程序。这样的程序将正式化应该告知的标准，并促使随着州分娩人口分布的变化和产科设施的关闭而调整围产区的设计。系统科学方法，如数学优化和模拟研究，可用于设计能够最佳平衡这些潜在竞争标准的区域。
与跨区域转运相关的一个因素是同一卫生系统内设施之间的转运。有人可能会认为，同一卫生系统内的转运有助于护理协调。然而，可能存在将患者转运至同一系统内的经济原因。报销问题被认为是区域化的一个障碍，尤其是在涉及孕产妇转运的情况下。由于产科服务通常在怀孕结束时通过全球程序代码计费，因此起始的较低级别设施可能无法为其在转运前提供的任何服务获得报销，因为患者最终在较高级别设施分娩。这促使我们对结果进行审查，以确定将患者留在同一卫生系统内实现的护理协调潜在好处是否超过将患者转运至更近的风险适宜设施所带来的增加的危害。如果潜在的好处不超过危害，则有必要重新审查转运报销以改善孕产妇转运的操作。可以引入基于价值的支付结构以激励最佳的孕产妇转运。
我们的研究有几个局限性。首先，我们的分析使用了基于RUCCs的三类城乡分类（城市、郊区、农村）。虽然这种方法是基于人口规模和都市邻近度，但它并未遵循美国农业部使用的二元都市/非都市定义。然而，文献中没有标准化的城乡分类方法，不同的研究和联邦机构对农村的分类存在显著差异。这种不一致性可能限制了跨研究的可比性，在解释我们的发现时应予以考虑。此外，我们的分析依赖于佐治亚州公共卫生部报告的指定设施护理级别准确性，这可能与推荐指南不一致。佐治亚州允许一级设施自我指定，而二级和三级设施则通过现场调查验证。因此，这些护理级别指定可能并不完全符合美国妇产科医师学会和母胎医学学会发布的指南。未来的分析可以通过纳入正在进行的标准化和验证工作收集的新数据来加强。例如，疾病控制与预防中心开发了护理级别评估工具（LOCATe），以帮助各州标准化其护理级别评估。在佐治亚州，正在通过联合委员会母体验证计划验证更多设施的母体护理级别。我们研究的另一个局限性是我们仅包括了佐治亚州的分娩记录，该州的特点是亚特兰大市周边的大都市区和广阔的农村地区，因此我们的结果可能无法推广到其他州。我们的分析还受到佐治亚州出生记录中可用数据的限制。我们没有外州居民在佐治亚州分娩或佐治亚州居民在外州分娩的数据。因此，我们无法评估佐治亚州产科设施与邻近州产科设施之间的护理协调。最后，由于出生记录上的孕产妇发病指标数量有限，我们无法描述参与转运的设施的风险适宜性。
总之，本研究首次使用网络分析方法来理解新兴风险适宜孕产妇护理区域化系统中孕产妇转运的操作化。这项工作发现了参与孕产妇转运的地理区域和人口群体的显著差异。转运率较高的地区，尤其是农村县，可能缺乏风险适宜的护理访问。虽然孕产妇转运大多与佐治亚州指定的围产区一致，但地理和卫生系统内的转运往往超越了这些正式指定。重新设计州的DPR以更好地反映观察到的转运模式，可以正式化现有的护理协调模式，并将护理协调与当前的产科资源相匹配。
未来的研究可以探索孕产妇转运指南的经济影响，特别关注从一级设施转运到RPC而非二级设施的病例。这种分析可以帮助理解财务考虑因素，如付款人政策和回程转运的报销挑战如何影响这些转运决策。另一个未来研究的重要领域包括涉及非产科设施的孕产妇转运。此类转运——通常由紧急临床需求引发——可能反映出孕产妇护理中最高需求领域的不同护理协调模式。此外，有益的是探索整个孕期的护理协调，包括如何协调产前护理和分娩设施的转诊及其对产后结果的影响。最后，将出生记录与行政数据链接起来可以在孕产妇转运和更广泛的孕产妇结果之间得出推论，从而了解何时需要孕产妇转运。
(全文结束)
