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语义性痴呆（SD）是一种临床综合征，其特征是由于神经退行性病变导致的语义记忆逐渐丧失，包括对词语、物体和概念的理解受损[1, 2]。在原发性进行性失语症（PPA）的背景下，SD被归类为语义变异型[1]，表现为命名和单个词汇理解困难，而言语生成和重复能力相对保留。除了语言缺陷外，SD还破坏了多模态的语义认知，包括物体决策和回忆物体颜色及视觉意象的能力[2]。SD通常与额颞叶变性（FTLD）相关，特别是影响前颞叶的TDP - 43 C型病理。标志性特征，如对音素提示无反应的一致双向命名障碍和非语言物体知识受损，很少在局灶性脑损伤后观察到[3]。在此，我们报告一例因脑淀粉样血管病（CAA）导致的左侧颞下皮质下出血引起的类似SD的语义记忆障碍病例。尽管8个月的连续磁共振成像（MRI）显示新的出血性病灶与语义缺陷的发生相对应，但先前存在的命名障碍和CAA的渐进过程暗示了逐渐衰退而非突然发作。该病例强调了在非典型PPA的鉴别诊断中考虑常与阿尔茨海默病（AD）共存的血管病理如CAA的重要性，并突显了磁敏感加权成像（SWI）的诊断效用。
一名80岁的惯用右手的日本男性患者，有两年的语言功能逐渐受损史。八个月前，他因找词困难在当地诊所进行了脑部MRI检查，结果显示轻度弥漫性脑萎缩，未见出血迹象（图1A）。六个月前，他突然出现阅读困难，并停止了他的阅读爱好。找词困难迅速进展，他开始询问常见词的含义（例如“什么是塑料袋？”）。他被转诊至神经科进行进一步评估。
图1
神经放射学发现。A：八个月前进行的磁共振成像（MRI）显示轻度弥漫性萎缩，未见颅内出血证据。B：初次就诊后不久进行的随访MRI显示左后下颞区存在皮质下出血，在之前的MRI上未见（黄色箭头）。C，D：磁敏感加权成像（SWI）确认了同一区域的出血（黄色箭头），并另外显示多个微出血，主要位于左顶叶、枕叶和颞叶皮质（红色箭头）。E：初次就诊后20个月进行的随访MRI显示双侧内侧颞叶进行性萎缩
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神经系统检查显示流利性失语伴严重命名障碍、迂回表达和语义错语（补充表1）。西方失语症电池的日文版显示理解受损和对音素提示无反应的严重命名障碍，重复和运动性言语保留；失语商数为62.3。失语症词汇处理测试是用于评估日本词汇能力的标准测试，显示命名准确率低（30/200）和听觉理解差（106/200），具有一致的双向命名障碍。在线描图命名任务中，他经常报告对图像不熟悉，说：“我以前从未见过这样的画。”同样，在听觉理解任务中，患者对常见词（如“橡皮”）表示不熟悉。在词汇决策和谚语完成任务上的表现受损支持了SD而非非神经退行性经皮层感觉性失语症的诊断[3]。
患者的损害不仅限于语言，还包括物体知识缺陷。他将真正的钥匙误认为铅笔并模仿用它写字。虽然他能准确地复制钥匙，但在要求演示其用途时，他又将其当作铅笔使用（图2A）。在非语言的图画语义关联任务如金字塔和棕榈树测试中，语义记忆受损，而在Rey-Osterrieth复杂图形测试中评估的视觉记忆则相对保留。当展示香蕉、草莓和葡萄的线描图并要求适当着色时，他对这些图片没有熟悉感，不确定它们是否是食物，并将它们涂成绿色、蓝色和棕色（图2B），尽管色彩匹配和色调辨别完好无损。在颜色-线描图匹配任务（如从选项中选择黄色柠檬，包括红、蓝和黄柠檬）中，他的表现受损（10/15），表明概念知识存在缺陷。视觉想象显著受损（图2C-E）；在延迟复制绘图任务中，他未能再现几分钟前看到的树的关键特征，尽管构造能力相对保留。
图2
非语言物体知识评估。A：当要求绘制时，患者可以准确地复制钥匙；然而，当要求演示其用途时，患者继续将钥匙用作铅笔。B：患者对所有绘图均不熟悉，不确定它们是否是食物，并分别将它们涂成绿色、蓝色和棕色。C：患者的视觉想象显著受损，正如从记忆中绘制的人像失真且不典型所示。D：在延迟复制任务中，树的绘图明显扭曲，未能捕捉其定义特征（左）。尽管患者可以准确地复制一棵树（E），但他随后立即从记忆中重绘树的尝试失败了（D，右）
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这些发现符合SD的特征，表现为单词理解和语义记忆受损。然而，鉴于症状快速进展，进行了重复MRI检查。结果显示左后下颞区出现一个新的皮质下出血，这是8个月前未见到的（图1B），并通过SWI确认（图1C），同时显示左颞、枕和顶叶皮质的多个微出血以及浅表性铁质沉着症（图1D）。根据改良的波士顿标准[4]，他被诊断为可能的CAA。鉴于出血与症状恶化的时序对应关系，语义缺陷归因于CAA而非SD。脑脊液生物标志物支持共存的AD病理（Aβ1-42/Aβ1-40比值：0.050；临界值<0.067）。在初次就诊后的20个月随访期间，他的语义和情节记忆进一步下降。18至20个月的评估显示单词理解恶化和新造词的出现。随访MRI显示双侧颞叶进行性萎缩（图1E）以及微出血增加。
该病例描述了一名患有类似于SD的进行性语义记忆障碍的患者，其中CAA导致的左后下颞区皮质下出血似乎引发了快速临床恶化。双向命名障碍、单词熟悉度受损和物体知识缺陷的组合与SD一致。然而，尽管患者在出血前已有轻微命名障碍的历史，可能与潜在的神经退行性病理有关，但显著的单词理解缺陷、阅读障碍和更广泛的语义功能障碍的出现与影像学上确定的出血事件相符，该事件发生在就诊前约6个月。这种时序对应关系表明，出血而非额颞叶变性是急性恶化的首要因素。在随后的20个月内，尽管未观察到额外的大出血，但颞顶枕皮质微出血的逐步累积——反映了CAA的渐进过程——以及可能与AD相关的颞叶萎缩进展，进一步导致了语言和语义记忆功能的下降。
多种因素可能解释本病例中类似SD的语言表现。尽管CAA很少与类似SD的症状相关，但一个可能的机制是涉及左后下颞区的CAA相关出血——这是Hickok-Poeppel双重流模型中语音-语义映射的关键区域。该区域的损伤会损害单词理解，并通过邻近的下纵束的参与进一步加剧。此外，患者在出血前的命名障碍历史表明可能存在左颞顶叶皮质的微出血或潜在的AD相关过程。
关于非语言的语义记忆，左后下颞区的损伤是腹侧视觉通路中物体识别的关键组成部分，可能导致联想性视觉或多模态失认症。根据Patterson和Lambon Ralph的枢纽-辐条模型，该区域作为关键的视觉处理“辐条”，其损伤会显著扰乱通过视觉输入的语义激活。考虑到语言和视觉信息在物体语义中的重要作用，感觉性失语和联想性失认的结合可能在这种情况下引发显著的语义记忆障碍。
该病例强调了临床医生在SD的鉴别诊断中考虑CAA的必要性。CAA可引起皮质下出血和微出血，主要发生在后颞叶和枕叶，可能破坏语言、视觉和前颞区域之间对于语义处理至关重要的信息流动。其渐进性质，通常伴随累积的微血管损伤，可能导致模仿神经退行性疾病的逐渐认知衰退。CAA中常见的共存AD病理可能进一步损害颞叶功能。因此，CAA中的语义记忆障碍可能是由缓慢渐进的神经退行性变化和出血事件的可能急性效应共同导致的。由于早期MRI可能遗漏细微的血管变化，快速临床恶化应促使进行随访影像学检查。SWI在检测常规MRI不可见的微出血方面特别有价值[5]，当怀疑血管对认知障碍的贡献时至关重要。
参考文献
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