原文评论文章指出，血管性神经病理改变与阿尔茨海默病（AD）和路易体痴呆（LBD）病理共存是老年人认知衰退的主要驱动因素，其中小动脉硬化（arteriolosclerosis）是唯一与认知能力下降显著相关的血管病变指标。斯坦福大学团队通过国家阿尔茨海默协调中心（NACC）尸检数据发现，在临床痴呆分级＜3的受试者中，小动脉硬化程度与记忆、执行功能和语言能力下降存在独立相关性，且这种关联不受AD或LBD病理负荷影响。
研究强调，2024年《柳叶刀》委员会报告提出的心肌代谢危险因素（高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等）构成了认知衰退的"瓶颈效应"。这些在生命中期即可干预的可控因素，不仅促进血管病变，还会加速淀粉样蛋白沉积、tau蛋白扩散等AD核心病理过程。通过饮食、运动等非药物干预手段改善心肌代谢健康，可同时降低血管和神经退行性疾病风险。
特别值得关注的是，小动脉硬化反映的慢性小血管壁病变，即使在无大梗死的情况下，也会导致弥漫性脑低灌注和白质微结构损伤，破坏多个认知网络协同功能。研究建议开发针对小动脉硬化的生物标志物和治疗策略，并指出针对心肌代谢瓶颈的早期干预（如40岁前启动）可能通过多机制减缓认知衰退进程。
针对种族差异，研究发现非裔美国人、美洲原住民和拉美裔群体因心肌代谢负担更重，表现出更早的认知衰退和更高AD痴呆患病率。这种差异可能解释为何载脂蛋白E ε4基因对认知的影响在不同种族间存在差异。研究强调解决结构性社会决定因素（如医疗可及性、居住环境）对减少认知健康差异的重要性。
研究团队提出整合模型（见图1），显示心肌代谢风险因素通过促进混合性神经病理改变（AD、血管、LBD病理共存），显著提前生物标志物轨迹（淀粉样PET、内侧颞叶tau蛋白等）和认知衰退拐点。这提示针对单一病理的治疗策略（如抗淀粉样蛋白疗法）效果可能有限，而以心肌代谢为靶点的综合干预可能更有效减缓全球痴呆症流行。
图1 心肌代谢风险、神经病理共病与认知衰退的概念模型
左：2024《柳叶刀》委员会确定的可控心肌代谢风险因素及其对痴呆的归因分数（PAF）；中：尸检常见神经病理病变分类（AD、血管性、LBD及混合病理）；右：改编自Jack模型显示多病理共存导致生物标志物轨迹左移，延长症状期并提前认知衰退
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