否。一旦心肌肌钙蛋白浓度高于第99百分位(上限参考值),在水平开始下降前寻找峰值无助于诊断升高的原因。尽管峰值水平具有预后意义,但在初始测量后继续监测会增加评估成本,却不能提供关于病因的进一步见解,且任何获得的预后信息都不会改变后续评估或管理,这些应由指南指导。
区分肌钙蛋白升高的原因
在急性冠状动脉综合征的评估过程中,心肌肌钙蛋白水平可能升高,但需注意,除1型心肌梗死外,许多其他情况也可能导致其升高。
1型与2型心肌梗死
区分1型和2型急性心肌梗死很重要但具有挑战性。目前不存在可靠的临床标准来区分它们,不幸的是,心肌肌钙蛋白水平(无论是初始值、峰值还是随时间的趋势)也无法帮助区分。delta值(即在定义时间段内心肌肌钙蛋白水平的变化)已被研究用于此目的;尽管绝对变化比百分比变化更能反映不同类型心肌梗死的差异,但两者均无法可靠区分。
肌钙蛋白升高的其他原因
心肌肌钙蛋白水平可能在医学复杂患者中常见的其他状况下升高,例如脓毒症、急性卒中、呼吸衰竭、高血压危象或某些化疗方案。在某些疾病中,如心力衰竭和慢性肾病,水平可能持续升高。因此,试图在肌钙蛋白水平持续升高的患者中寻找峰值可能是徒劳的,也是对该生物标志物的不当使用。
肌钙蛋白是否能预测不良事件?
心肌梗死中心肌肌钙蛋白升高的程度可以指示心肌损伤的范围并帮助预测不良事件。然而,治疗决策不应仅基于升高水平。相反,无论肌钙蛋白升高的程度如何,患者都应接受基于指南的药物治疗、手术和教育。
所有被诊断为急性冠状动脉综合征且心肌肌钙蛋白升高的患者都应接受超声心动图检查,该检查提供的预后信息与峰值肌钙蛋白值类似,从而无需将肌钙蛋白水平监测至峰值。
急性冠状动脉综合征确诊后,尤其是经血管造影证实后,进一步的肌钙蛋白检测可能会混淆临床判断。研究发现,尽管肌钙蛋白水平在血管造影或经皮冠状动脉介入治疗后升高,但这种升高与不良事件无关。
如果症状复发
心肌梗死后出现复发症状的住院患者,其心肌肌钙蛋白水平常升高。在这种情况下,患者管理应基于缺血症状、超声心动图变化和血流动力学状态,而非仅凭升高的肌钙蛋白。肌钙蛋白在再梗死时会升高,但对于初步评估,将水平监测至峰值不会导致管理差异,因此在此背景下没有必要。
检测增加成本
胸痛是急诊科最常见的就诊原因之一,其评估成本很高。在获得第一组心肌肌钙蛋白水平后,额外的测量(包括延长监测直至峰值出现)不会为评估添加有用或可靠的信息,也不会改变治疗计划。过度的肌钙蛋白检测还会导致不必要的成本、住院时间延长和额外的抽血。
解决不当肌钙蛋白监测问题将有助于减少个人提供者和系统层面的不必要资源利用。Love等人在一项分析2个月内电子病历请求的研究中发现,97%的情况下提供者忽略了最佳实践警报(建议不要进行不必要的肌钙蛋白检测)。建议急诊医学、实验室医学医生和临床化学家之间进一步教育和合作,以帮助限制肌钙蛋白检测的过度使用和误读。
新检测方法不改变核心信息
新的肌钙蛋白检测方法越来越敏感;在实践中,这意味着升高值可能会更早被检测到。尽管这些检测有时被称为“高敏”,但其特性各异,当前指南中对高敏的含义并未明确定义。
如果提供者在上升或下降模式变得明显后继续监测心肌肌钙蛋白水平,过度检测的潜在风险依然存在,尤其是在诊断已经做出的情况下。
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