摘要
背景
患者常因阵发性心房颤动就诊于急诊科。目前逐渐认识到，部分患者的心房颤动发作可能由自主神经系统介导的特定临床触发因素诱发。尽管识别这些触发因素对预防后续发作至关重要，但治疗医师可能忽略其存在。
病例报告
本文描述一名64岁健康男性医师曾两次因心房颤动单独就诊急诊科。两次均成功实施电复律转为正常窦性心律，且未用药即出院。患者最终发现两次发作均发生于剧烈运动后立即摄入冷水的情境下。此后避免该行为序列，7年来未再发生心房颤动。
急诊医师为何需关注此现象？
急诊医师常接诊阵发性心房颤动患者，其中部分可能存在诱发发作的自主神经触发因素或触发序列。尽管本单病例报告无法证实所述序列直接导致心房颤动，但希望能提升医学界认知：对部分阵发性心房颤动患者，识别特定触发因素对预防复发至关重要，应主动探寻此类诱因。
关键词
- 心房颤动
- 阵发性心房颤动
- 冷水
引言
心房颤动是结构心脏病患者及非结构心脏病患者中最常见的心律失常之一。传统三大治疗支柱为心率控制、节律控制和抗凝治疗。近年研究强调，需干预糖尿病、酒精摄入、肥胖、高脂血症、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停及吸烟等交互风险因素，这些因素会促进阵发性心房颤动的发生与发展（1）。同时逐渐认识到，部分患者的心房颤动发作可能由自主神经系统介导的特定临床触发因素诱发（2-4）。尽管识别这些触发因素对预防至关重要，但治疗医师可能忽视其存在（5,6）。本文报道一名医师自我识别潜在触发序列（剧烈运动后摄入冷饮）可能引发两次阵发性心房颤动的案例。此后避免该序列，7年来未再发作。
病例报告
现年64岁的健康男性医师（无基础疾病且未服用任何药物），在10个月内两次因症状性心房颤动就诊急诊科。每次均成功实施电复律转为正常窦性心律，且未用药即出院。患者最终确认两次发作均发生于剧烈运动后立即摄入冷水的情境下。此后避免该序列，7年来未再发作。
首次心房颤动发作于57岁时。剧烈徒步约5分钟后，饮用冰箱冷水即刻出现心悸症状，持续至次日清晨，遂前往急诊科就诊。心电图显示心房颤动伴心室率102次/分，存在左偏电轴但无其他异常。除轻度心动过速外，生命体征及常规实验室检查（含血红蛋白和血钾）均正常。给予10 mg地尔硫䓬控制心率后，经单次同步电复律成功转复为正常窦性心律。本次就诊的经胸超声心动图显示：射血分数62%，左心室大小及收缩功能正常，轻度向心性左心室肥厚，左心房轻度增大伴房间隔动脉瘤，主动脉根部轻度扩张伴主动脉硬化，轻度肺动脉反流，未见血栓。患者CHA₂DS₂-VASc评分为零，出院后门诊随访未用药。后续检查显示：运动平板试验结果正常，甲状腺刺激激素水平正常；为期2周的事件监测仪记录显示偶发室性早搏与症状相关，多次无症状性室上性心动过速发作，但未再发心房颤动。
10个月后发生第二次心房颤动。剧烈桨板运动约15分钟后，饮用冰水即刻出现心悸。发病后即刻就诊，心电图显示心房颤动伴心室率152次/分，生命体征其余指标正常，心电图表现与前次相同。经单次同步电复律成功转复后，未用药即出院。尽管接诊的两位急诊医师及后续随访的心脏病专家均未询问心房颤动潜在诱因，患者却回忆起剧烈运动后摄入冷饮的序列，推测其可能为触发因素。此后7年，患者避免该行为序列：虽继续进行剧烈运动且仍饮用冷饮（但非运动后立即饮用），心房颤动未再发作。
讨论
本例中，患者认为剧烈运动后立即摄入冷饮可能触发了两次心房颤动发作。此后7年避免该触发序列，未再发作。急诊医师及随访心脏病专家均未识别或询问潜在临床触发因素。此类疏漏在另一起疑似冷刺激诱发心房颤动的病例中也有报道（5）。
糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖及阻塞性睡眠呼吸暂停等长期交互疾病可能是多数心房颤动的主因（1）。但研究证实，部分患者的心房颤动发作可能由特定触发因素诱发，机制可能涉及自主神经系统（3,4,7）。自主神经系统在心房颤动的启动、维持、心室率反应及终止中起重要调节作用，但其确切机制尚存争议（8）。Coumel首次区分了肾上腺素能与迷走神经介导的心房颤动触发因素（9）：肾上腺素能型发作通常由运动或情绪压力触发，多发生于白天，常见于伴心脏疾病的年长患者；迷走神经型发作多见于运动或情绪压力后的放松期，可发生于餐后或饮酒时，更常见于无结构心脏病的年轻男性患者夜间发作（9）。此外，他认为迷走神经介导的阵发性心房颤动极少进展为持续性心房颤动（9）。尽管后续研究总体支持这些区分，且部分研究明确定义了肾上腺素能与迷走神经触发因素，但结论并非普遍一致（3,8,10）。研究阵发性心房颤动触发因素的难点包括：缺乏区分肾上腺素能与迷走神经触发因素的统一定义，且依赖患者与医师对触发因素的回忆（8）。此外，尽管迷走神经触发因素（如冷物质摄入、吞咽及饮酒）对特定患者可能是关键诱因，但其他患者可能取决于自主神经张力的变化（5,6,11-16）。分析心房颤动发作前心率变异性的研究提示，自主神经张力的波动（特别是肾上腺素能张力先升高后迷走神经输入）可能比单一因素更为关键（2,4,10,17）。此类序列可解释为何运动后休息期可能触发特定患者的心房颤动（18）。在本例中，剧烈运动后的休息期摄入冷水可能加剧了既存的迷走神经张力。尽管我们描述了触发序列与心房颤动发展的关联，但无法证明因果关系。患者在第二次发作后也未再次尝试该潜在触发序列。然而，本案例可提升医学界认知：对部分阵发性心房颤动患者，识别特定触发因素对预防复发至关重要（5,6）。尤其对缺乏传统风险因素的患者，询问近期冷饮/冷食摄入、饮酒及运动史等潜在触发序列十分必要。
急诊医师为何需关注此现象？
急诊医师常接诊阵发性心房颤动患者，其中部分可能存在诱发发作的自主神经触发因素或触发序列。尽管本单病例报告无法证实所述触发序列直接导致心房颤动，但我们希望此案例能提升医学界认知：对部分阵发性心房颤动患者，识别特定触发因素对预防复发至关重要，应主动探寻此类诱因。
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