摘要
背景：动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）后的脑梗塞通常被认为由脑血管痉挛所致，定义为出血后第3至14天动脉管腔狭窄。
方法：我们回顾了103例动脉瘤性SAH患者的CT扫描结果，评估放射学脑梗塞情况并控制其他预后预测因素。一名盲法神经放射科医生评估了血管造影片。若脑梗塞在SAH后2个自然日内通过CT可见，或造影显示可参考血管无痉挛，则判定为血管痉挛所致可能性较低。
结果：103例SAH患者中有29例（28%）发生脑梗塞。18例患者的脑梗塞不太可能由血管痉挛引起：6例（33%）因CT在第2天即可见梗塞，7例（39%）因造影显示可参考动脉无痉挛，5例（28%）因两者兼具。多变量模型显示，脑梗塞与世界神经外科医师联合会（WFNS）分级（比值比[OR]1.5/分级，95%置信区间[CI]1.1-2.01，p=0.006）及SAH-生理紊乱评分（PDS）＞2（OR 3.7，95% CI 1.4-9.8，p=0.01）显著相关。全脑水肿（OR 4.3，95% CI 1.5-12.5，p=0.007）可预测脑梗塞。第2天前检测到脑梗塞的患者SAH-PDS评分高于后期梗塞患者（p=0.025）。
结论：许多SAH后脑梗塞不太可能由血管痉挛引起，因其发生时间过早或造影显示可参考动脉无痉挛。生理紊乱和脑水肿可能是减少SAH后脑梗塞发生及临床影响的重要干预靶点。
缩略语：MRI（磁共振成像）、PDS（生理紊乱评分）、SAH（蛛网膜下腔出血）、WFNS（世界神经外科医师联合会）
材料与方法
患者
我们纳入了2001-2004年间收治的103例动脉瘤性SAH患者。通过电子病历和CT扫描确诊SAH。所有患者至少存档一次CT扫描。临床变量包括WFNS分级、年龄、性别、高血压史（血压＞135/90 mmHg或使用降压药）、冠心病、吸烟史（＞10包年或当前吸烟）及心力衰竭。美国西北大学机构审查委员会批准本研究。
我们采用SAH-生理紊乱评分（PDS）校正入院时生理紊乱情况。PDS评分范围为0（最轻）至8（最重），依据首次测量的肺泡-动脉氧梯度（＞125 mmHg+3分）、碳酸氢钠（＜20 mg/dl+2分）、血糖（＞180 mg/dl+2分）及异常平均动脉压（＞130或＜70 mmHg+1分）。所有CT扫描均电子存档并由单一培训评审员评估SAH总分、厚血块（Fisher分级3级）及入院时全脑水肿情况。动脉瘤部位按既往方法分类。
神经重症监护管理
临床管理遵循最新指南。所有重症监护时间≥48小时的患者通过中心静脉压监测并补充晶体液和胶体液至中心静脉压≥5 mmHg。除非低血压，否则每4小时给予尼莫地平60 mg。脑积水采用脑室引流治疗。血管痉挛症状患者采用高动力疗法（增加血容量及升压药提升血压以最大化脑灌注和心脏前负荷），结合或不结合血管造影干预。除经典中脑周围出血患者外，其他患者在血流动力学稳定后接受血管造影，并尽可能进行动脉瘤栓塞或夹闭。按既往方法定义“急性”“中期”和“晚期”修复。手术由专科培训的血管神经外科医生操作，介入手术由专科培训的神经放射科医生或介入神经外科医生操作。出现新发局灶性神经症状或CT提示缺血时重复血管造影。
CT扫描获取
CT扫描在入院时、放置脑室导管或颅内压监测器后、血管内或神经外科干预后获取。出现神经系统状况改变或拔除脑室引流后重复扫描。
脑梗塞定义
由单一经认证的血管神经病学医生和神经放射科医生共同回顾所有可用CT扫描（至出血后14天）诊断脑梗塞。排除14天内消失的低密度灶（可能为手术牵拉所致局灶性水肿）、脑室引流并发症病灶或消退的脑内出血。以首次CT清晰显示局灶性低密度的日期作为发生日（从第0天[出血日]至第14天）。脑梗塞定义不依赖症状。
每例脑梗塞患者由盲法认证神经放射科医生回顾所有血管造影。采用现代数字血管造影系统存储和检索。因血管造影被认为是血管痉挛参考标准，故分析造影而非经颅多普勒值。临床数据库和CT结果在造影回顾前锁定以避免偏倚。血管痉挛按狭窄程度分为轻度（＜40%）、中度（40-60%）或重度（＞60%），对比正常段和基线造影。脑梗塞位置参照前循环、中循环或后循环动脉。记录脑梗塞与造影血管痉挛及动脉瘤破裂位置的关联性。若CT在第2天即检测到脑梗塞，或造影显示梗塞动脉供血区无血管痉挛，则判定为血管痉挛所致可能性较低。
统计方法
数据经标准化表格录入自定义数据库。数据收集时双重核对并在录入时清洗和逻辑检查。使用SPSS V.13进行统计分析。非正态分布变量采用Mann-Whitney U或Kruskal-Wallis H检验，正态分布变量采用方差分析。采用逻辑回归预测脑梗塞，变量逐个添加（前向条件法，进入标准p＜0.1）。非正态变量（WFNS、SAH总分每四分位数）作为有序变量处理。p≤0.05视为显著。
结果
表1显示患者人口统计特征。103例患者中29例（28%）发生脑梗塞：第0天5例（出血日）、第1天1例、第2天5例、第3-4天4例、第4天后10例（图1）。住院期间16例死亡。
8例患者在SAH后至少2天才入院，27例在次日入院。SAH后转院＞1天的患者中仅1例发生脑梗塞，于入院后3天出现。
29例脑梗塞患者中25例接受平均3.7天后的41次血管造影；15例患者进行了两次造影。4例WFNS V级患者因血流动力学不稳定或神经系统灾难未行导管血管造影。41次造影中20次未发现血管痉挛。9例患者的脑梗塞在任何造影中均未检出血管痉挛。造影血管痉挛与放射学脑梗塞在2天内检测时关联性为72%，间隔≥3天时关联性≤60%（p=0.2）。仅14例（48%）患者的放射学脑梗塞与动脉瘤所在动脉分布一致；8例（28%）患者的脑梗塞为双侧或与动脉瘤对侧。
4例患者在动脉瘤闭塞前3-7天发生脑梗塞，3例在闭塞当日，4例在闭塞后1-3天，其余在闭塞后≥4天（图2）。图2显示根据造影和脑梗塞发生时间划分患者。18例患者脑梗塞不太可能由血管痉挛引起：6例（33%）因CT在第2天即可见（盒＜1＞和＜5＞）、7例（38%）因造影显示可参考动脉无痉挛（盒＜4＞）、5例（27%）因两者兼具（盒＜3＞）。4例WFNS V级患者因血流动力学不稳定或神经系统灾难未接受造影，其中3例脑梗塞在第2天即可见。第2天前检测到脑梗塞的患者SAH-PDS评分较第3天后检测者更异常（p=0.025），尤其是PDS＞2的患者（表2）。
单变量分析显示SAH-PDS≥2（OR 3.7，95% CI 1.4-9.8，p=0.01）和WFNS分级（OR 1.5/分级，95% CI 1.1-2.01，p=0.006）与放射学脑梗塞相关。WFNS和SAH-PDS相关（p=0.001），但模型中无交互作用。排除第2天前可见的11例脑梗塞后，逻辑回归显示WFNS（OR 1.5/分级，95% CI 1.05-2.2，p=0.027）和入院时全脑水肿（OR 3.8，95% CI 1.02-14.1，p=0.046）与放射学脑梗塞相关。全脑水肿与造影血管痉挛无显著关联（p＞0.2）。
血管造影显示动脉瘤位置与脑梗塞相关（p=0.003，表4），后循环和颅内动脉瘤较中动脉和前动脉动脉瘤风险更高。造影未发现动脉瘤的患者脑梗塞风险低。控制后循环动脉瘤或未检出动脉瘤不影响上述逻辑回归模型。
80例可行动脉瘤闭塞的患者中，69例（86%）接受紧急修复，9例（11%）中期修复，仅2例晚期修复。62例（78%）接受手术夹闭，18例（22%）接受血管内栓塞。动脉瘤闭塞前脑梗塞、双侧脑梗塞与神经分级、年龄、SAH-PDS、全脑水肿或死亡率无差异。
讨论
这些数据表明，传统定义的血管痉挛对SAH后脑梗塞的贡献可能被高估。三分之一的脑梗塞在第2天前通过CT可见，血管痉挛作为病因的可能性较低。四分之一以上患者的脑梗塞位于造影显示无血管痉挛的动脉分布区。我们发现第2天前检测到脑梗塞的患者SAH-PDS评分更异常，尤其是＞2分者。排除第2天前可见的脑梗塞后，SAH-PDS＞2不再显著，凸显生理紊乱在早期脑梗塞中的重要性。急性生理异常可能提示动脉瘤闭塞期间脑梗塞风险及出血心血管效应导致的生理紊乱。替代机制包括动脉栓塞、低血压及代谢紊乱（如高血糖、酸中毒、低氧）引起的局灶性神经毒性。
三分之二的SAH患者存在多种脑梗塞病因，彼此区分可能困难。现代血管痉挛治疗（尼莫地平预防、经颅多普勒筛查、高动力疗法和血管成形术）可能已显著减少残留脑梗塞。住院前后他汀类药物使用可能进一步降低脑梗塞和血管痉挛风险。
我们通过时间、造影或两者结合寻找不太可能由血管痉挛引起的脑梗塞。我们提出第2天前CT检测的脑梗塞可能由入院时生理紊乱和神经分级导致而非血管痉挛；第3-14天无血管造影狭窄的脑梗塞可能与血管痉挛无关；第3-14天轻度动脉供血区狭窄可能与血管痉挛相关。由于缺乏血管痉挛性脑梗塞的金标准，病因归因存在不确定性。
数据显示急性生理紊乱是后续脑梗塞的有力预测因素。SAH-PDS源自APACHE评分，量化每项因素对应的神经毒性：酸中毒、氧输送受损、高血糖和脑灌注异常。积极纠正这些异常可能成为预防脑梗塞的有前途方法。后期SAH-PDS评分和生理紊乱对脑梗塞及SAH预后的影响需进一步研究。
入院时全脑水肿可能反映出血时脑血流突然中断导致的神经元肿胀，因此与后续脑梗塞强关联合理。既往报道其与预后差相关但与脑梗塞无关。本研究经WFNS校正后发现其与脑梗塞相关。
SAH后高血压与超早期再出血相关，急性降压预防再出血可能减少脑灌注并导致脑梗塞。遗憾的是，我们未获得连续血压数据验证该假设。高血压史可能因对快速降压敏感性增加而不再预测脑梗塞。神经分级恶化（本数据最重要变量）反映出血严重程度的标记。良好分级患者早期手术后脑梗塞风险低。
急性手术与脑梗塞频率增加相关，可能因SAH后脑对手术及血管内操作更敏感。尽管本系列几乎所有患者接受急性动脉瘤闭塞，早期修复仍有益，因其脑梗塞风险增加被动脉瘤再出血风险降低所抵消。
我们未证实厚血块（Fisher III级）或脑室出血增加脑梗塞风险，但蛛网膜下腔血量和神经分级恶化增加风险。这可能反映本机构主要通过手术清除蛛网膜下腔血带来的获益。厚血块和脑室出血可能预测血管痉挛期而非早期脑梗塞。尼莫地平减少大量蛛网膜下腔出血导致的血管痉挛性脑梗塞风险，而本研究未测试其他关联（如夜间动脉瘤破裂、意识丧失或手术动脉闭塞时间）。样本量可能不足导致部分关联未被证实。
本样本中昏迷患者和后循环动脉瘤比例较高，可能反映转诊偏倚，结果可能不适用于社区SAH患者。个别动脉瘤位置与脑梗塞无关，但总体动脉瘤位置与脑梗塞相关。亚组分析可能因检验效能不足或本机构后循环动脉瘤治疗专长导致预期关联未显现。
脑梗塞未增加死亡风险，但小至中度脑梗塞可能导致患者残疾。预防脑梗塞但不降低死亡率的治疗尚未被广泛接受。
本研究存在局限性：未将脑梗塞与标准化神经残疾量表关联，尽管CT与临床表现常一致。未来研究需比较系列标准化神经检查（如NIH卒中量表）与放射学脑梗塞。患者为回顾性识别，需前瞻性确认描述的关联。本研究无法确定每例脑梗塞的确切机制（通常为多因素）。我们采用CT定义脑梗塞，而MRI更敏感。MRI可能检测到更多病例，但危重患者难以获得急性MRI。雾化效应可能导致部分CT随访假阴性，需MRI或后期CT检测。
综上，传统定义的血管痉挛无法解释SAH后2天内发生或与造影血管痉挛无关的大量脑梗塞。急性生理紊乱（SAH-PDS＞2）与第2天CT可见的脑梗塞相关。尽管需继续预防和积极治疗血管痉挛，进一步降低SAH后致残率需联合新策略。针对入院时急性生理紊乱和全脑水肿的积极重症管理可能是减少脑梗塞发生的重要方法。
