摘要
脑内出血（ICH）占全球卒中相关伤残调整生命年损失的一半。尽管急性卒中救治流程已实现快速识别，但急性期管理仍具挑战性——目前尚无明确改善预后的单一治疗方案。值得注意的是，卒中单元护理可显著改善预后，预防并发症、适度降压及高质量综合管理均与生存率提高相关。本文聚焦神经科医师面临的ICH诊断与急性期管理关键问题，结合循证依据探讨核心干预措施。
引言
自发性脑内出血（ICH）指非创伤性脑实质出血，是致死率最高的卒中类型。其1个月病死率高达40%，且长期预后极差，成为全球主要致残致死病因。尽管ICH仅占全球卒中病例的10-30%，但由于中低收入国家发病率高，其伤残调整生命年负担反而超过缺血性卒中。尽管缺血性卒中死亡率显著下降，过去数十年ICH的病死率改善有限，且多数幸存者遗留严重残疾。
ICH的病因可分为两大类：85%病例源于脑小血管病，主要为深穿支动脉病（亦称高血压性动脉病或动脉硬化）和脑淀粉样血管病；其余为大血管病变（如动静脉畸形、海绵状血管瘤、动脉瘤和静脉血栓）或肿瘤性病变。血管畸形是青年ICH最常见病因，占病例约三分之一。"原发性"ICH术语虽常用于小血管病相关出血，但易导致检查不足，故不推荐。深部出血约占66%，常见于内囊、基底节或脑干，多由深穿支动脉病所致。约5-10%ICH发生于小脑，其余为脑叶出血，常位于皮质-皮质下区域，其中40%单纯由动脉硬化引起，40%合并淀粉样血管病，20%仅由淀粉样血管病导致。
急诊评估
时间窗内需优先获取哪些信息？
疑似急性卒中的急诊评估流程已在此系列第一篇详述。获取近期外伤史（包括目击者陈述）和环境证据至关重要，需明确外伤与出血的先后关系。尽管CT扫描可快速鉴别缺血性卒中与ICH，但初始NIHSS评分在ICH中应用受限，因意识障碍发生率更高。GCS评分因其简便性和与ICH评分的兼容性成为首选评估工具（图1展示其计算方法）。但需注意，失语症可能低估GCS言语评分。
需进行哪些基线检查？
非增强脑CT（图2）作为诊断金标准，具有快速、高敏感性（>90%）和广泛可用性优势。CT需评估出血部位、小血管病相关改变（萎缩、白质疏松症、腔隙灶）、占位效应程度、脑积水、脑室扩展及血肿体积。血肿体积可通过ABC/2公式快速估算（图1），其独立预测血肿扩大和早期死亡风险。液-液平面高度提示凝血功能障碍，需紧急排查抗凝药物使用。MRI在超急性期诊断与CT相当，但急诊应用受限于检查时间和危重患者转运风险。
常规检查应包括凝血功能、血糖、心肌肌钙蛋白和毒理筛查。床旁INR检测可缩短抗凝逆转时间，心电图异常常见但需警惕并发心肌损伤。
是否需要追加影像学检查？
CT血管造影（CTA）应作为急性期常规检查（首选症状出现后48小时内），除低风险患者外（图3）。CTA的"点征"（血肿内造影剂外渗）可预测血肿扩大。若CTA阴性，需考虑MRI/MRA检查。数字减影血管造影（DSA）适用于高风险患者（即使CTA/MRA阴性），特别是脑叶出血需警惕隐匿性血管畸形。重复DSA可能在数周后仍具诊断价值。
急性管理
ICH管理的核心原则
ICH属于神经科急症，颅内压（ICP）急剧升高可导致脑疝。"时间就是大脑"原则同样适用，早期干预（抗凝逆转、血压管理、手术/重症监护）可显著降低30天病死率。所有患者应优先收入卒中单元，其获益程度与缺血性卒中相当。
并发症管理是治疗重点，包括：①颅内压升高处理：抬高床头30度、轻度镇静镇痛、甘露醇/高渗盐水（需权衡心肾功能），GCS<9分或脑积水患者需行ICP监测；②抗癫痫治疗：惊厥发作需药物控制，但不推荐常规预防性用药；③体温管理：发热与不良预后相关，需积极降温。
抗凝逆转策略
抗凝相关ICH约占20%，其血肿体积更大、扩展风险更高且预后更差。立即停用抗栓药物并启动逆转治疗至关重要。尽管直接口服抗凝药（DOACs）相关ICH风险低于华法林，但特异性逆转剂的出现改善了其预后（表2）。对于血小板减少症患者，输注血小板可能增加死亡风险，因此不推荐。重组VIIa因子在特定亚组的研究（FASTEST试验）已启动，氨甲环酸在超急性期的研究（STOP-MSU试验）正在进行中。
血压管理策略
观察性研究显示，ICH急性期血压显著高于缺血性卒中，且与血肿扩大和不良预后相关。尽管存在对过度降压导致脑灌注不足的担忧，但研究证实适度降压的安全性。最新指南推荐：①收缩压>180 mmHg时，启动静脉降压治疗（目标130-180 mmHg）；②合并凝血功能障碍者，目标收缩压<160 mmHg。需注意，大面积血肿患者降压需更谨慎（表3）。
手术适应证
后颅窝出血（>3 cm或合并脑干压迫/脑积水）推荐手术减压，单纯脑室外引流可能有害。幕上出血手术指征存在争议：①意识水平（GCS 10-13）；②血肿体积>30 mL；③浅表出血位置。微创手术（如MISTIE III试验）显示安全性，但功能预后改善需进一步验证。ENRICH试验正评估新型微创技术（图像引导经脑沟清除术）的疗效。
未来方向
ICH管理进步滞后于缺血性卒中，主要受限于：①病情严重性导致纳入标准严格；②病理机制复杂。目前全球超过60项临床试验正在进行，聚焦止血药物和手术技术优化。研究者呼吁将每位ICH幸存者纳入至少一项试验，以加速证据积累。
结论
ICH是预后最差的卒中亚型，近年在诊断与管理方面取得显著进展。现有治疗重点在于预防血肿扩大，支持治疗、血压控制和抗凝逆转已改善预后。手术作用仍在探索中，微创技术在特定人群显示潜力。未来需基于病理生理机制开展嵌入临床实践的试验。
关键要点
- ICH属医疗急症，快速诊断治疗可预防继发性脑损伤
- 尽管30天病死率约40%，但至少维持24-48小时支持治疗
- 超急性干预（抗凝逆转、降压、手术）可能改善预后
- 嵌入临床实践的病理生理机制研究是管理突破的关键
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