引言： 心房颤动(AF)和慢性冠状动脉综合征(CCS)具有共同的危险因素并且经常共存。此外，AF症状可能模仿CCS。
目的： 本研究旨在调查一个假设，即与窦性心律患者相比，AF患者的显著冠状动脉病变较少。
患者和方法： 我们进行了一项单中心回顾性研究，纳入了2007年至2016年间接受择期冠状动脉造影的连续患者。
结果： 研究人群包括8288名患者，其中1674名患有AF。有AF和无AF的组别之间存在显著差异。与无AF患者相比，AF患者年龄显著更大，男性比例更高，糖尿病患病率更高，并且更常被诊断为慢性肾病和心力衰竭。另一方面，他们较少有高脂血症病史。与窦性心律患者相比，AF患者中CCS检出率较低（37.5% vs 41.1%；P 0.001）。此外，后者组更常接受后续冠状动脉血管成形术（19.2% vs 22.3%；P = 0.004）。多变量分析确定AF是与显著冠状动脉病变缺失相关的独立因素（比值比，1.57；95% CI，1.32–1.87；P 0.001）。此外，在有和无血管造影显著CCS的患者之间进行比较，发现后者组AF患病率更高（18.7% vs 21.2%；P = 0.006）。
结论： 在我们的研究中，AF与血管造影上缺乏显著冠状动脉病变相关，这反映了将AF患者纳入侵入性CCS诊断检查的困难。我们的发现表明，对于疑似CCS的AF患者，需要更有效的非侵入性诊断方法。
新发现？在这项研究中，与无AF患者相比，AF患者冠状动脉造影的非显著发现数量高出1.6倍。心房颤动与缺乏显著冠状动脉病变相关，并且与窦性心律患者相比，AF患者较少接受冠状动脉血管成形术。这引发了一种可能性，即由于冠状动脉造影上非显著慢性冠状动脉综合征(CCS)的发现增加，可能难以选择AF患者进行侵入性手术。这些发现的原因可能是多方面的：AF症状模仿CCS症状，AF期间的ST段压低对阻塞性CCS的预测价值较低，在AF患者中很少进行应激试验，快速心律使计算机断层扫描难以解释。对于疑似CCS的AF患者，需要更有效的非侵入性诊断方法。
引言
心房颤动(AF)是最常见的心律失常，与缺血性卒中和心力衰竭风险增加以及预期寿命降低相关。另一方面，慢性冠状动脉综合征(CCS)仍然是老龄化人群中发病率和死亡率的主要原因。这两种疾病具有共同的危险因素，如高血压、糖尿病和肥胖。
AF患者中CCS的患病率从17%到47%不等，而CCS患者中AF的患病率则低得多，范围在0.2%到5%之间。与窦性心律对照组相比，AF患者更常同时患有CCS。此外，与非动脉粥样硬化个体相比，AF在患有外周或脑血管动脉疾病的患者中更为常见。
AF患者在心律失常过程中可能会出现胸痛，可能伴有短暂的缺血型ST段变化，有时伴有轻微升高的心脏坏死标志物，从而模拟CCS症状。关于AF患者的血管造影发现存在矛盾的数据。重要的是要了解与窦性心律患者相比，AF患者中显著CCS病变的患病率，以防止对AF患者进行不必要的冠状动脉造影。
另一方面，包括ARIC（社区动脉粥样硬化风险）研究、MESA（多民族动脉粥样硬化研究）和鹿特丹研究在内的几项研究发现亚临床动脉粥样硬化与新发AF之间存在关联。
本研究的目的是调查一个假设，即与因加重心绞痛而接受择期冠状动脉造影的窦性心律患者相比，AF患者缺乏显著的冠状动脉病变。这表明一些AF患者可能接受了不必要的冠状动脉造影。
患者和方法
我们回顾了2007年至2016年间因加重心绞痛（复发性胸痛、典型稳定性心绞痛、长期胸痛/心绞痛或呼吸困难等其他症状）而在波兰比亚韦斯托克医科大学侵入性心脏病学系住院并接受冠状动脉造影的26,985名患者的医疗记录。比亚韦斯托克冠状动脉项目是一项观察性研究项目，包括住院的AF和CCS患者。它专注于这一人群的诊断和治疗。我们排除了急性冠脉综合征(ACS)、Takotsubo心肌病、缺血性心脏病史以及在心脏瓣膜手术前接受冠状动脉造影的患者。既往心脏外科瓣膜置换也是排除标准。提取的变量集包括人口统计学数据、病史、体格检查、静息心电图、常规经胸超声心动图、冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。最终，我们的最终研究队列包括8,288名患者。合并症通过《国际疾病统计分类第十版》(ICD-10)代码定义，而非处方索赔。
我们分析了AF病史是否与冠状动脉造影上缺乏显著冠状动脉病变相关。我们还调查了与血管造影上缺乏显著冠状动脉病变相关的因素。研究方案符合1975年《赫尔辛基宣言》的伦理准则，并获得了当地伦理委员会的批准。
冠状动脉造影
所有患者均接受冠状动脉造影，并评估了病变血管的数量。冠状动脉造影按照Judkins技术进行。CCS的诊断和PCI的指征根据现行欧洲指南进行。冠状动脉血管显著狭窄定义为左冠状动脉主干狭窄超过50%，其余心外膜动脉狭窄70%。CCS的程度被分类为单支、双支或三支血管疾病。
超声心动图分析
左心室射血分数(LVEF)通过经胸超声心动图使用改良双平面Simpson方法评估，并根据欧洲超声心动图学会的建议得出。
心房颤动的定义
心房颤动定义为在索引住院期间心电图上存在AF，或在医疗记录、医院住院数据库或门诊数据库中指示的诊断。心电图AF定义为不规则心律伴有纤维性波和无定义的P波。诊断和AF分类基于医疗记录中的医师指定诊断和/或医院出院或门诊数据库中《国际疾病分类第九版临床修订版》(ICD-9-CM)中AF(427.31)的相应代码。心房颤动进一步分为以下类别：阵发性AF或慢性AF（持续性和永久性）。
统计分析
连续数据表示为均值(SD)或中位数和四分位距(IQR)（如适用）。使用相对频率来表示分类变量。使用Kolmogorov–Smirnov检验评估分布的正态性，而2-tailed t检验用于变量的比较分析。非正态分布数据使用Mann–Whitney检验进行比较。使用χ²检验比较分类变量。多变量Logistic回归向后逐步Wald方法用于确定缺乏显著冠状动脉病变的比值比(OR)。双尾P值小于0.05被认为具有统计学意义。使用IBM SPSS版本25.0软件包。
结果
在26,985名接受择期冠状动脉造影的患者中，共有8,288名患者被纳入最终分析。超过80%的研究参与者患有高血压，66.9%患有高脂血症，25.7%患有糖尿病。慢性肾病(CKD)和慢性心力衰竭(CHF)分别在32.5%和20.6%的研究人群中被诊断。
共有1,674名(20.2%)患者患有AF。阵发性AF是所分析的心律失常中最常见的类型。然而，我们发现永久性AF的患病率仅略低。
心房颤动人群
有AF和无AF的组别在临床特征方面存在显著差异。AF患者年龄更大，男性比例更高，糖尿病患病率更高，身体质量指数更高，并且更常被诊断为CKD和CHF。另一方面，他们不太可能有高脂血症病史。平均(SD)HAS-BLED评分为2.14(0.87)，CHA₂DS₂-VASc评分为3.99(1.6)。
永久性AF患者的平均(SD)HAS-BLED和CHA₂DS₂-VASc评分最高：分别为2.2(0.91)和4.3(1.6)。在阵发性AF患者中，平均(SD)HAS-BLED为2.15(0.84)，而在持续性AF中，为1.9(0.81)。
阵发性AF患者组中观察到最低的平均(SD)CHA₂DS₂-VASc评分（3.74[1.5]）。在持续性AF患者组中，平均(SD)CHA₂DS₂-VASc评分为3.87(1.5)。
冠状动脉造影
在8,288名接受冠状动脉造影的患者中，3,345名研究参与者(40.4%)发现有显著病变。重要的是，没有显著CCS的患者更常是女性，并且更常见AF。此外，与窦性心律患者相比，冠状动脉造影在AF患者中明显较少检测到CCS。此外，后者组更常接受后续冠状动脉血管成形术。
多变量分析中非显著冠状动脉发现的预测因子
在Logistic回归模型中，AF患者冠状动脉造影上非显著发现的比值比比无AF患者高1.6倍（OR，1.57；95% CI，1.32–1.87；P 0.001）。每增加5kg/m²身体质量指数的索引OR为1.24（95% CI，1.15–1.35；P 0.001），每增加5mg/ml高密度脂蛋白胆固醇浓度，为1.16（95% CI，1.1–1.24；P 0.001）。CHF的OR为0.68（95% CI，0.56–0.83；P 0.001），其他心血管危险因素如高胆固醇血症，0.64（95% CI，0.55–0.75；P 0.001），糖尿病，0.69（95% CI，0.59–0.81；P 0.001），高血压，0.68（95% CI，0.56–0.82；P 0.001），CKD，0.79（95% CI，0.66–0.94；P 0.001）以及女性与男性相比，0.39（95% CI，0.34–0.46；P 0.001）。此外，年龄每增加10年，OR为0.71（95% CI，0.65–0.76；P 0.001）。
冠状动脉造影的并发症
有48例与穿刺部位相关的显著血管并发症（0.5%）。75%的并发症影响股动脉，25%的病例影响桡动脉。在这些病例中，16例（1%）是AF患者，32例（0.4%）是窦性心律患者（P = 0.004）。
在9名患者（0.11%）中记录了与该程序相关的神经功能障碍，在7名患者（0.1%）中为窦性心律，在2名患者（0.12%）中为AF。所有对这些患者进行的计算机断层扫描(CT)检查均未显示颅内出血的迹象。在19名患者中，住院期间发生心脏骤停：7名AF患者（0.4%）和12名窦性心律患者（0.2%）。总体并发症在AF患者中更为常见。
讨论
在这项研究中，与无AF患者相比，AF患者冠状动脉造影上的非显著发现高出1.6倍。其次，与窦性心律患者相比，AF与冠状动脉造影上显著的动脉粥样硬化狭窄较少相关（627[37.5%] vs 2718[41.1%]；P 0.001），并且AF患者比窦性心律人群更少接受冠状动脉血管成形术。这引发了AF可能导致选择AF患者进行侵入性手术困难的可能性，因为冠状动脉造影上非显著CCS的发现增加。
这些发现的原因可能很复杂且是多因素的。AF患者通常表现为典型或非典型胸痛、短暂的ST段压低和升高的心脏标志物。这些发现可能模拟CCS症状。此外，AF患者中经常观察到快速心动过速，并且在这些速率下的ST段变化与心肌缺血相关。例如，Tsigkas等人报告称，38%的AF和快速心律患者出现ST段压低，其中只有约50%的患者在冠状动脉造影上有显著CCS。即使没有CCS，ST段压低也经常在显著心动过速期间发生，并且如果ST段压低小于2毫米，则不一定典型于心脏缺血。
此外，快速AF期间的ST段压低比窦性心律患者运动测试期间的ST段压低价值显著较低。在快速AF期间没有ST段压低的患者中，只有4%的患者对心肌缺血进行了非侵入性测试呈阳性，并且在血管造影上有CCS。在15%的AF患者和缺血症状患者中检测到肌钙蛋白释放，尽管血管造影上没有CCS。在被转诊进行冠状动脉造影的患者数据库中，AF病史与无阻塞性CCS相关。
另一方面，Kralev等人显示，与对照组相比，AF患者中左主干和右冠状动脉(RCA)疾病更为常见。他们还提出，在心房动脉分叉前的近端RCA和回旋支动脉(Cx)中显著的动脉粥样硬化狭窄增加了AF的风险。在我们的研究中，显著的RCA和Cx疾病比窦性心律患者更为少见。另一项针对3220名接受冠状动脉造影的患者的分析显示，只有43%的CCS和AF患者患有病变的RCA或Cx。
AF是否导致CCS或反之亦然？关于这个话题存在争论，观点常常矛盾。Motloch等人发现CCS患者冠状动脉狭窄的解剖分布对AF没有贡献；然而，AF与更严重的CCS严重程度相关，这可能会通过驱动缺血性心脏病和左心室功能变化使个体易患AF。在我们的研究中，AF患者多支CCS的患病率较低。在AF患者中，心肌肌肉微循环水平的缺血（而非心外膜血管）可能导致典型心绞痛的存在。不幸的是，我们的研究没有探索冠状小血管疾病引起的心肌缺血的影响。
我们的发现反映了选择AF患者进行侵入性冠状动脉检查的困难。在一般人群中，运动测试的敏感性范围为60%至70%，特异性约为85%。如前所述，ST段压低是AF患者的常见发现，并且与运动测试相比，快速AF期间的ST压低具有相对较高的敏感性和较低的特异性。因此，在快速AF期间没有ST压低可以满意地排除显著CCS。ST段压低对显著CCS的阳性预测值较低，据报道约为32%。AF患者在快速心率期间不是冠状CT血管造影的合适候选者。然而，对于低CCS概率且处于窦性心律的患者，它是一种良好的诊断方式。
不仅AF患者被不恰当地转诊进行侵入性冠状动脉检查，而且他们发生并发症的风险也增加。在一项针对13,498名患者的研究中，显示有AF病史的患者术后出血的可能性更高，更常需要输血，并且更常出现心力衰竭加重、心源性休克和住院死亡率，但在匹配队列中，术后卒中或血管并发症的发生率没有差异。类似地，几项研究报告称，AF患者更可能发生术后心力衰竭和心源性休克。在本研究中，有48例与股动脉和桡动脉相关的显著血管并发症，与穿刺部位相关，并且在AF患者中比窦性心律患者更常见。此外，与该程序相关的神经功能障碍在AF患者中比窦性心律患者记录得更频繁。之后进行的所有CT检查均未显示颅内出血的迹象。住院期间的心脏骤停在AF患者中数值上更高。除此之外，已经证明接受PCI的NSTEMI的AF患者可能易患造影剂诱导的肾病。
局限性
我们的研究有几个局限性。首先，我们的发现是在一项回顾性单中心研究中获得的，应在多中心前瞻性研究中得到确认。然而，我们的数据代表了现实生活，因为它们是在日常临床实践中获得的。其次，我们从分析中排除了ACS患者。第三，分数流量储备测量并未常规进行。这可能导致对冠状动脉狭窄重要性的评估不准确。因此，只有狭窄减少70%的病例被定义为显著。第四，我们既不能可靠地评估侵入性诊断前的应激测试，也不能测量利钠肽的浓度。第五，我们的研究没有探索冠状微血管疾病引起的心肌缺血的影响。第六，AF患者不太可能有脂质紊乱，这可能会影响结果。第七，由于纳入研究的患者群体非常大（近10,000人）以及近10年的分析（2007-2016），我们无法获得分析群体中吸烟的可靠数据。多年来，对吸烟成瘾的方法和编码方式已经改变。我们的诊断基于负责医师建立的诊断，并未再次验证。此外，对所有研究参与者进行更详细的超声心动图检查会很有趣。此外，回顾性图表数据库提供了对大量患者的便捷和廉价访问，尽管应考虑潜在的选择偏差等限制。最后，AF的一个亚型是新诊断的AF。由于没有特定的ICD代码，我们无法区分这种类型的AF。
结论
在我们的研究中，AF与血管造影上缺乏显著冠状动脉病变和较少需要血管重建相关，反映了将AF患者纳入侵入性CCS诊断检查的困难。多种因素可能是这些发现的原因，即AF症状可能模仿CCS症状，AF期间的ST段压低对阻塞性CCS的预测较差，在AF患者中很少进行应激测试，快速心律使CT扫描难以解释。我们的发现表明，对于疑似CCS的AF患者，需要更有效的非侵入性诊断方法。
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