读者评论：冠状动脉疾病不仅仅是冠状动脉管腔疾病
几十年来，研究人员一直在争论从冠状动脉造影中读取百分比直径狭窄（%DS）的准确性。尽管我们了解了一些从血管造影结果中误解%DS的原因，但事实是，"管腔造影"所显示的结果仅代表冠状动脉"管腔"疾病，并不排除冠状动脉疾病的存在。正如我已故的老师、爱荷华大学的梅尔·马库斯博士所教导的，冠状动脉造影应被视为管腔造影。他早在20多年前就指出，且我们和其他人后来也已证实，检测心脏动脉壁（或任何动脉）内疾病的能力取决于：(1) 我们能够直接观察动脉壁本身或斑块积聚的后果，如果斑块足够多，将会表现为管腔疾病或%DS；和/或(2) 我们能够从动脉中诱发"正常"或"异常"的反应，从而告诉我们动脉内部是否存在疾病。
马库斯博士对超声和计算机断层扫描（CT）在检测冠状动脉疾病方面的应用非常感兴趣，并且是坚持将事物追根究底的坚定倡导者，这大概解释了为什么我们相处得如此融洽。实际上，作为他在爱荷华大学的学生，我有机会接触并参与了这两种技术/方法在其初期的发展。血管内超声（IVUS）自那时以来已取得长足进步，使埃里克·托波尔等研究者能够揭示冠状动脉疾病。同样，CT应用（电影CT、超快速CT等）用于检测动脉内的钙沉积，就像血管造影本身一样，并不能排除冠状动脉疾病（CAD）——如果未检测到或不存在钙沉积。
我们所有心脏病学家和非心脏病学家共同面临的问题是：当冠状动脉疾病尚未表现为管腔疾病（%DS），但仍在影响冠状动脉血流时，如何发现它？正是这种区域冠状动脉血流差异导致了心绞痛的出现或消失。事实上，冠状动脉管腔（%DS）疾病只是导致负责心绞痛的区域血流差异的原因之一，而非唯一原因。这些区域冠状动脉血流差异可以通过药物"应激"和较小程度上的体力活动来诱发，然后可以使用单光子发射计算机断层扫描或正电子发射断层扫描心肌灌注成像进行量化。这两种方法间接测量冠状动脉血流储备，正如泊肃叶、弗莱明等人和古尔德等人先前所证明的。事实上，当进行内皮功能研究时，可以发现冠状动脉血流储备的变化。这些研究将冠状动脉内皮暴露于血管活性物质下，旨在确定冠状动脉内皮对尝试诱导血管舒张和增加冠状动脉血流的适当刺激的反应能力；若无法做到这一点，则意味着冠状动脉内皮功能障碍，即使在没有冠状动脉管腔（%DS）疾病的情况下也可能发生。
2001年，冠状动脉疾病的检测仍需要我们具备以下能力：(1) 检测动脉本身的疾病，在疾病早期阶段，这种疾病不会与在CAD后期阶段看到的管腔狭窄相关联，因此需要血管内超声（IVUS）、内皮功能研究或心肌灌注；和/或(2) 能够使用心肌灌注来诱发区域血流差异，使用IVUS证明内皮疾病，或通过揭示对适当刺激的血管舒张反应受损来证明内皮功能障碍。过去，医生会将所有管腔造影结果正常的患者视为没有心脏病的人。如今，我们已经超越了血管造影是否为金标准的简单争论。对于有管腔疾病的患者，血管造影确实是一种卓越的诊断工具，但我们现在也知道，CAD不仅仅存在于冠状动脉的管腔中，寻找CAD必须超越管腔，深入到冠状动脉本身。
理查德·M·弗莱明 医学博士
美国内布拉斯加州奥马哈
2001年3月8日
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