丙型肝炎——症状与治疗方法Как лечить и лечится ли гепатит С рассказывает инфекционист Александров П. А.

环球医讯 / 创新药物来源:ProBolezny.ru俄罗斯 - 俄语2025-10-01 02:49:26 - 阅读时长9分钟 - 4476字
本文由拥有17年经验的传染病专家亚历山德罗夫·帕维尔·安德烈耶维奇撰写,详细阐述丙型肝炎的定义、病因、症状、诊断方法、治疗方案及预防措施,包括病毒特性、传播途径、并发症、最新抗病毒药物应用及世界卫生组织的防控策略,为患者和公众提供科学准确的医学指导,强调早期治疗对防止肝硬化和肝癌的关键作用,并指出丙型肝炎已可通过现代疗法实现完全治愈。
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丙型肝炎——症状与治疗方法

什么是丙型肝炎?本文由拥有17年经验的传染病专家亚历山德罗夫·帕维尔·安德烈耶维奇详细解析其病因、诊断及治疗方法。

发布日期:2017年10月16日 更新日期:2025年1月10日

疾病定义与病因

丙型病毒性肝炎是一种急性或慢性传染病,由多种丙型肝炎病毒(HCV)引起,主要攻击肝细胞并引发肝脏炎症。在特定因素、生活方式及缺乏规范治疗的情况下,丙型肝炎病毒可导致肝组织纤维化、肝硬化甚至肝癌(肝细胞癌)。

病原体——丙型肝炎病毒(HCV)。该病毒于1989年首次被美国科学家分离。

分类结构

  • 界:病毒界
  • 科:黄病毒科
  • 属:肝炎病毒属
  • 种:丙型肝炎病毒(HCV)——含7种基因型和67种亚型

病毒特性

病毒颗粒直径约50纳米,具有蛋白质-脂质外膜。该外膜部分通过与宿主低密度脂蛋白相互作用形成,帮助病毒逃避免疫攻击并侵入细胞。

病毒基因组为单链线性RNA分子,长约9400个核苷酸,包含以下区域:编码结构蛋白(E1、E2)和非结构功能蛋白(NS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A、NS5B)。结构蛋白决定直接细胞毒性效应、病毒多态性及侵入/释放能力;非结构蛋白参与病毒复制,NS5A区域决定对干扰素的耐药性。目前未观察到病毒RNA整合至人类基因组。

病毒具有高度异质性(不同亚型),因其复制速度极快(每日10¹¹-10¹²次),导致大量突变。这些突变为病毒提供了逃避免疫应答、长期存活及抵抗药物的能力。病毒主要储存在肝细胞中,但也可在免疫细胞(如巨噬细胞、单核细胞)内复制。

病毒在环境中稳定性较低:在氯仿、酒精、氯己定等消毒剂作用下迅速灭活;100℃加热2分钟或60℃加热30分钟即可灭活;室温下存活不超过4天,紫外线照射30分钟灭活;但在血浆或红细胞中可存活长达1年。

传播途径

病毒仅通过血液传播。感染所需病毒量比乙型肝炎高数十倍,需可见血液接触。传播方式包括:

  • 毒品注射
  • 医疗操作(含穿孔、纹身等)
  • 性接触(平均感染率约1.5%)
  • 母婴垂直传播(分娩时)
  • 日常接触(共用剃须刀、指甲剪、牙刷等)

亲吻、握手、共用餐具、接触衣物干涸血迹、水体、咳嗽、打喷嚏等均不会传播。母乳喂养一般不会传染,但若母亲乳头破损导致血液接触婴儿口腔则存在风险。极少数情况下,感染血液溅入眼睛可能导致感染。输血感染风险极低,因所有血液均通过高灵敏度PCR检测。

丙型肝炎患者无需限制职业选择、工作或社交范围——因传播仅限血液接触,故教师、医生、保姆等工作无特殊限制。

地理分布

丙型肝炎全球流行,中东和欧洲区域尤为高发(2015年WHO数据:东地中海区域2.3%,欧洲区域1.5%)。全球感染者超1.5亿,俄罗斯约200万(2016年美国感染者240-400万,2018年相关死亡超1.5万人)。俄罗斯主要流行基因型为1b和3a,但区域差异显著。

高风险人群包括:

  • 注射吸毒者
  • HIV感染者
  • 血液透析患者
  • 器官移植受者(现已降低)
  • 医护人员
  • 丙肝母亲所生婴儿
  • 社会边缘群体及性工作者

急性丙肝约30%可自愈,其余转为慢性。自愈预测因素包括黄疸、ALT升高、年轻、女性、1型病毒、合并乙型肝炎(HbsAg阳性)。慢性感染者中每5-25人每10-20年将发展为肝硬化,年肝癌风险1-4%。

肝硬化诱因

  • 男性
  • 年龄>50岁
  • 酗酒
  • HIV/乙型肝炎/脂肪性肝炎合并感染
  • 免疫抑制治疗

丙肝治愈后仍可能再次感染(包括同基因型或不同基因型叠加感染)。病毒免疫原性弱,抗体产生缓慢(感染后3周以上),且缺乏明确中和作用。

丙型肝炎症状

潜伏期2周至6个月,期间可能无任何症状。多数患者无典型表现或症状轻微,常被忽视直至并发症出现。多数通过手术或献血前常规检查发现。

急慢性期症状

  • 食欲减退或消失
  • 全身乏力、情绪低落、易疲劳(核心症状)
  • 恶心
  • 右上腹不适或沉重感
  • 腹痛、消化功能紊乱
  • 关节痛
  • 罕见情况:巩膜/皮肤黄染、尿色加深、粪便变浅

发热较少见。慢性病程通常表现为长期轻度疲劳和右上腹间歇不适,无明显恶化期。晚期(数十年后)出现严重症状:水肿加剧、腹水、出血倾向、体重下降、黄疸。节日期间大量饮酒可能触发恶化。此即丙肝"隐匿杀手"特性——即使高活性感染期也呈现"假性健康"状态。

孕妇丙肝

妊娠期病程通常无显著差异,甚至症状减轻。母婴传播仅发生于分娩过程,病毒载量越高风险越大。高载量(>8×10⁵ IU/mL)时自然分娩风险约8%,剖宫产风险约1%(部分研究未证实)。合并HIV感染可使风险升至15%。

儿童丙肝

100%丙肝母亲所生婴儿18个月内可检出母源抗体(属正常现象)。若未感染,抗体随时间消失;若感染,1-2个月即可通过PCR检出病毒RNA(需复检确认)。儿童病程通常较温和,仅表现为ALT/AST间歇升高。

丙型肝炎发病机制

病毒通过血液快速进入肝细胞,主要引发免疫介导的细胞损伤而非直接破坏。超敏PCR可在感染2周后检出病毒RNA,通常1.5个月达到常规检测水平。

病毒扰乱细胞因子平衡:

  • IL-4、IL-10分泌增加(免疫调节信号分子)
  • IL-2生成减少(抗病毒及免疫调节蛋白)
  • CD4+淋巴细胞活性受抑

病毒可在免疫及神经系统细胞内复制,逃避免疫监控。70%急性感染转为慢性,原因包括:

  • 肝外复制(主要在单核细胞系统)
  • 多基因型及高频突变
  • 免疫病理反应(影响血管内皮细胞等)
  • 低免疫原性
  • 脂质过氧化反应参与

慢性化后进入10-30年潜伏期,患者生活如常,仅感疲劳。最终因肝脏再生能力耗竭,功能性组织被脂肪及纤维组织替代,导致器官功能衰竭。

丙型肝炎分类与分期

急性丙型病毒性肝炎

分期

  1. 潜伏期:3周-6个月,无症状
  2. 前黄疸期:4天-3周,轻度不适、抑郁、腹痛
  3. 黄疸期:1-3周,罕见明显黄疸
  4. 恢复期或转为慢性:3-6个月

临床分型

  • 显性型:黄疸型/非黄疸型
  • 隐性型:亚临床型(症状轻微)/无症状型(仅实验室异常)

严重程度

  • 轻度:中毒症状≤5天,黄疸≤7天,ALT≤500 U/L
  • 中度:中毒≤7天,黄疸≤10天,ALT≤1000 U/L
  • 重度:中毒≥15天,黄疸≥3周,ALT>1000 U/L

病程分类

  • 急性(≤3个月)或迁延期(3-6个月)
  • 慢性(>6个月)

慢性期尚无统一分类标准。

丙型肝炎并发症

急性期可能引发"肝性脑病"——肝细胞大面积坏死导致代谢毒素蓄积,表现为意识障碍、生命体征紊乱,但发生率极低。

慢性期主要并发症

  • 肝硬化:功能性肝组织被纤维组织替代,导致门静脉高压、食管胃底静脉曲张、脾静脉扩张。随病程进展,蛋白质合成、凝血因子及滤过功能下降,出现水肿、腹水、出血,最终可致多器官衰竭死亡。
  • 肝细胞癌:细胞反复损伤修复引发基因突变。早期无特异性症状,晚期表现为快速恶化、腹水加剧、黄疸、体重下降。

其他并发症

  • 10-15%患者出现自身免疫疾病,如自身免疫性肝炎(需长期免疫抑制治疗)和冷球蛋白血症(小血管特异性蛋白沉积导致血流障碍)。
  • 与糖尿病、非霍奇金淋巴瘤、迟发性皮肤卟啉症存在关联。

丙型肝炎诊断

初筛:常规检查中发现ALT升高或HCV抗体阳性,需转诊感染科/肝病科。

体格检查

  • 肝掌(手掌颜色异常)
  • 肝脏肿大
  • 进展期可见"水母头"静脉(腹壁静脉曲张)、水肿、腹水、蜘蛛痣

实验室检查

  1. 血常规+血沉:白细胞减少、淋巴/单核细胞增多、血小板减少
  2. 生化指标
  • ALT/AST:正常或升高
  • γ-谷氨酰转肽酶(GGT):正常或升高
  • 碱性磷酸酶(ALP):进展期升高
  • 总胆红素:正常或升高
  • 总蛋白:肝功能受损时下降
  • 凝血酶原指数(PTI):进展期降低
  1. 肿瘤标志物:甲胎蛋白升高提示肝癌
  2. 尿常规:尿胆原、蛋白阳性
  3. 腹部超声:肝脾肿大、血管异常
  4. 胃镜:检测食管静脉曲张
  5. 肝纤维化扫描:无创评估纤维化程度(F0-F4)
  6. HCV RNA PCR:定性/定量检测
  7. 基因分型:确定病毒基因型
  8. 耐药突变检测:NS3/NS5A/NS5B区域
  9. 合并感染筛查:HBV、HIV等

鉴别诊断

  • 其他病毒/非病毒性肝炎(需特异性血清学检测)
  • 中毒性肝损伤(GGT显著升高)
  • 寄生虫性肝病(嗜酸性粒细胞增多)
  • 原发/转移性肝癌(结合影像及实验室数据)

健康人群常规筛查建议:医护人员、透析患者、频繁牙科就诊者、需多次注射治疗者、多性伴侣者。

丙型肝炎治疗

核心基础:严格饮食管理。

饮食建议

  • 绝对禁酒:酒精是肝脏最大威胁,可加速肝硬化进程
  • 饮食均衡:避免高脂、油炸、腌制、熏制食品
  • 保持合理体重(BMI≤25 kg/m²)

医疗团队

由感染科医生主导治疗。

药物治疗

急性期:以静脉补液及解毒治疗为主。抗病毒治疗仅用于高危个体(如慢性化倾向或暴发性肝炎)。

慢性期

  • 支持治疗:肝保护剂(磷脂、氨基酸、抗氧化剂等),虽疗效未完全证实但可延缓进展
  • 抗病毒治疗
  • 早期:短效干扰素单用
  • 后期:短效干扰素+利巴韦林 → 长效干扰素+利巴韦林
  • 现代疗法(2013年起):直接抗病毒药物(DAA),治愈率99%、副作用小、疗程短(2-3个月)。作用机制为抑制病毒关键复制酶(蛋白酶、聚合酶)。

2020年全球DAA方案

  • 索非布韦(Sofosbuvir)
  • 达卡他韦(Daklatasvir)
  • 埃尔巴韦/格拉瑞韦(Elbasvir/Grazoprevir)
  • 格列卡瑞韦/匹布瑞韦(Glecaprevir/Pibrentasvir)
  • 来迪派韦/索非布韦(Ledipasvir/Sofosbuvir)
  • 奥比他韦/帕立瑞韦/利托那韦(Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir)等

重要提示

  • 2016年WHO宣布丙肝为可治愈疾病
  • 治疗方案需由专业医生制定,考虑药物相互作用、禁忌症及生活方式
  • 严禁自行用药:丙肝可致肝硬化/肝癌,风险极高

俄罗斯现状

主要使用过时干扰素疗法(多为免费或折扣),DAA应用较少(多需自费)。

预后与预防

早期治疗预后:肝硬化前治疗可完全治愈。早期肝硬化经规范治疗可长期稳定;失代偿期预后不良。

未治疗自然病程

  • 健康生活方式下,20年内10-20%发展为肝硬化/肝癌
  • 酗酒/吸毒者风险升至30-40%

预防措施

一级预防(阻断传播):

  • 医疗机构:手卫生、器械消毒、血液筛查、医护人员培训
  • 性传播防控:正确使用安全套、婚前检测
  • 为吸毒者提供无菌器械

二级预防(控制传播):

  • 早期抗病毒治疗(确诊即启动)
  • 丙肝母亲哺乳期注意乳头破损处理

家庭防护

  • 避免接触感染者血液(即使干燥)
  • 不共用牙刷、剃须刀等可能沾血物品
  • 接触血液时戴手套并彻底洗手

WHO行动

2016年启动《2016-2021年全球病毒性肝炎卫生部门战略》,目标至2030年降低90%新发感染及65%死亡率,重点加强筛查、治疗及公众教育。

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