什么是丙型肝炎?本文由拥有17年经验的传染病专家亚历山德罗夫·帕维尔·安德烈耶维奇详细解析其病因、诊断及治疗方法。
发布日期:2017年10月16日 更新日期:2025年1月10日
疾病定义与病因
丙型病毒性肝炎是一种急性或慢性传染病,由多种丙型肝炎病毒(HCV)引起,主要攻击肝细胞并引发肝脏炎症。在特定因素、生活方式及缺乏规范治疗的情况下,丙型肝炎病毒可导致肝组织纤维化、肝硬化甚至肝癌(肝细胞癌)。
病原体——丙型肝炎病毒(HCV)。该病毒于1989年首次被美国科学家分离。
分类结构:
- 界:病毒界
- 科:黄病毒科
- 属:肝炎病毒属
- 种:丙型肝炎病毒(HCV)——含7种基因型和67种亚型
病毒特性
病毒颗粒直径约50纳米,具有蛋白质-脂质外膜。该外膜部分通过与宿主低密度脂蛋白相互作用形成,帮助病毒逃避免疫攻击并侵入细胞。
病毒基因组为单链线性RNA分子,长约9400个核苷酸,包含以下区域:编码结构蛋白(E1、E2)和非结构功能蛋白(NS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A、NS5B)。结构蛋白决定直接细胞毒性效应、病毒多态性及侵入/释放能力;非结构蛋白参与病毒复制,NS5A区域决定对干扰素的耐药性。目前未观察到病毒RNA整合至人类基因组。
病毒具有高度异质性(不同亚型),因其复制速度极快(每日10¹¹-10¹²次),导致大量突变。这些突变为病毒提供了逃避免疫应答、长期存活及抵抗药物的能力。病毒主要储存在肝细胞中,但也可在免疫细胞(如巨噬细胞、单核细胞)内复制。
病毒在环境中稳定性较低:在氯仿、酒精、氯己定等消毒剂作用下迅速灭活;100℃加热2分钟或60℃加热30分钟即可灭活;室温下存活不超过4天,紫外线照射30分钟灭活;但在血浆或红细胞中可存活长达1年。
传播途径
病毒仅通过血液传播。感染所需病毒量比乙型肝炎高数十倍,需可见血液接触。传播方式包括:
- 毒品注射
- 医疗操作(含穿孔、纹身等)
- 性接触(平均感染率约1.5%)
- 母婴垂直传播(分娩时)
- 日常接触(共用剃须刀、指甲剪、牙刷等)
亲吻、握手、共用餐具、接触衣物干涸血迹、水体、咳嗽、打喷嚏等均不会传播。母乳喂养一般不会传染,但若母亲乳头破损导致血液接触婴儿口腔则存在风险。极少数情况下,感染血液溅入眼睛可能导致感染。输血感染风险极低,因所有血液均通过高灵敏度PCR检测。
丙型肝炎患者无需限制职业选择、工作或社交范围——因传播仅限血液接触,故教师、医生、保姆等工作无特殊限制。
地理分布
丙型肝炎全球流行,中东和欧洲区域尤为高发(2015年WHO数据:东地中海区域2.3%,欧洲区域1.5%)。全球感染者超1.5亿,俄罗斯约200万(2016年美国感染者240-400万,2018年相关死亡超1.5万人)。俄罗斯主要流行基因型为1b和3a,但区域差异显著。
高风险人群包括:
- 注射吸毒者
- HIV感染者
- 血液透析患者
- 器官移植受者(现已降低)
- 医护人员
- 丙肝母亲所生婴儿
- 社会边缘群体及性工作者
急性丙肝约30%可自愈,其余转为慢性。自愈预测因素包括黄疸、ALT升高、年轻、女性、1型病毒、合并乙型肝炎(HbsAg阳性)。慢性感染者中每5-25人每10-20年将发展为肝硬化,年肝癌风险1-4%。
肝硬化诱因:
- 男性
- 年龄>50岁
- 酗酒
- HIV/乙型肝炎/脂肪性肝炎合并感染
- 免疫抑制治疗
丙肝治愈后仍可能再次感染(包括同基因型或不同基因型叠加感染)。病毒免疫原性弱,抗体产生缓慢(感染后3周以上),且缺乏明确中和作用。
丙型肝炎症状
潜伏期2周至6个月,期间可能无任何症状。多数患者无典型表现或症状轻微,常被忽视直至并发症出现。多数通过手术或献血前常规检查发现。
急慢性期症状:
- 食欲减退或消失
- 全身乏力、情绪低落、易疲劳(核心症状)
- 恶心
- 右上腹不适或沉重感
- 腹痛、消化功能紊乱
- 关节痛
- 罕见情况:巩膜/皮肤黄染、尿色加深、粪便变浅
发热较少见。慢性病程通常表现为长期轻度疲劳和右上腹间歇不适,无明显恶化期。晚期(数十年后)出现严重症状:水肿加剧、腹水、出血倾向、体重下降、黄疸。节日期间大量饮酒可能触发恶化。此即丙肝"隐匿杀手"特性——即使高活性感染期也呈现"假性健康"状态。
孕妇丙肝
妊娠期病程通常无显著差异,甚至症状减轻。母婴传播仅发生于分娩过程,病毒载量越高风险越大。高载量(>8×10⁵ IU/mL)时自然分娩风险约8%,剖宫产风险约1%(部分研究未证实)。合并HIV感染可使风险升至15%。
儿童丙肝
100%丙肝母亲所生婴儿18个月内可检出母源抗体(属正常现象)。若未感染,抗体随时间消失;若感染,1-2个月即可通过PCR检出病毒RNA(需复检确认)。儿童病程通常较温和,仅表现为ALT/AST间歇升高。
丙型肝炎发病机制
病毒通过血液快速进入肝细胞,主要引发免疫介导的细胞损伤而非直接破坏。超敏PCR可在感染2周后检出病毒RNA,通常1.5个月达到常规检测水平。
病毒扰乱细胞因子平衡:
- IL-4、IL-10分泌增加(免疫调节信号分子)
- IL-2生成减少(抗病毒及免疫调节蛋白)
- CD4+淋巴细胞活性受抑
病毒可在免疫及神经系统细胞内复制,逃避免疫监控。70%急性感染转为慢性,原因包括:
- 肝外复制(主要在单核细胞系统)
- 多基因型及高频突变
- 免疫病理反应(影响血管内皮细胞等)
- 低免疫原性
- 脂质过氧化反应参与
慢性化后进入10-30年潜伏期,患者生活如常,仅感疲劳。最终因肝脏再生能力耗竭,功能性组织被脂肪及纤维组织替代,导致器官功能衰竭。
丙型肝炎分类与分期
急性丙型病毒性肝炎
分期:
- 潜伏期:3周-6个月,无症状
- 前黄疸期:4天-3周,轻度不适、抑郁、腹痛
- 黄疸期:1-3周,罕见明显黄疸
- 恢复期或转为慢性:3-6个月
临床分型:
- 显性型:黄疸型/非黄疸型
- 隐性型:亚临床型(症状轻微)/无症状型(仅实验室异常)
严重程度:
- 轻度:中毒症状≤5天,黄疸≤7天,ALT≤500 U/L
- 中度:中毒≤7天,黄疸≤10天,ALT≤1000 U/L
- 重度:中毒≥15天,黄疸≥3周,ALT>1000 U/L
病程分类:
- 急性(≤3个月)或迁延期(3-6个月)
- 慢性(>6个月)
慢性期尚无统一分类标准。
丙型肝炎并发症
急性期可能引发"肝性脑病"——肝细胞大面积坏死导致代谢毒素蓄积,表现为意识障碍、生命体征紊乱,但发生率极低。
慢性期主要并发症:
- 肝硬化:功能性肝组织被纤维组织替代,导致门静脉高压、食管胃底静脉曲张、脾静脉扩张。随病程进展,蛋白质合成、凝血因子及滤过功能下降,出现水肿、腹水、出血,最终可致多器官衰竭死亡。
- 肝细胞癌:细胞反复损伤修复引发基因突变。早期无特异性症状,晚期表现为快速恶化、腹水加剧、黄疸、体重下降。
其他并发症:
- 10-15%患者出现自身免疫疾病,如自身免疫性肝炎(需长期免疫抑制治疗)和冷球蛋白血症(小血管特异性蛋白沉积导致血流障碍)。
- 与糖尿病、非霍奇金淋巴瘤、迟发性皮肤卟啉症存在关联。
丙型肝炎诊断
初筛:常规检查中发现ALT升高或HCV抗体阳性,需转诊感染科/肝病科。
体格检查:
- 肝掌(手掌颜色异常)
- 肝脏肿大
- 进展期可见"水母头"静脉(腹壁静脉曲张)、水肿、腹水、蜘蛛痣
实验室检查:
- 血常规+血沉:白细胞减少、淋巴/单核细胞增多、血小板减少
- 生化指标:
- ALT/AST:正常或升高
- γ-谷氨酰转肽酶(GGT):正常或升高
- 碱性磷酸酶(ALP):进展期升高
- 总胆红素:正常或升高
- 总蛋白:肝功能受损时下降
- 凝血酶原指数(PTI):进展期降低
- 肿瘤标志物:甲胎蛋白升高提示肝癌
- 尿常规:尿胆原、蛋白阳性
- 腹部超声:肝脾肿大、血管异常
- 胃镜:检测食管静脉曲张
- 肝纤维化扫描:无创评估纤维化程度(F0-F4)
- HCV RNA PCR:定性/定量检测
- 基因分型:确定病毒基因型
- 耐药突变检测:NS3/NS5A/NS5B区域
- 合并感染筛查:HBV、HIV等
鉴别诊断:
- 其他病毒/非病毒性肝炎(需特异性血清学检测)
- 中毒性肝损伤(GGT显著升高)
- 寄生虫性肝病(嗜酸性粒细胞增多)
- 原发/转移性肝癌(结合影像及实验室数据)
健康人群常规筛查建议:医护人员、透析患者、频繁牙科就诊者、需多次注射治疗者、多性伴侣者。
丙型肝炎治疗
核心基础:严格饮食管理。
饮食建议
- 绝对禁酒:酒精是肝脏最大威胁,可加速肝硬化进程
- 饮食均衡:避免高脂、油炸、腌制、熏制食品
- 保持合理体重(BMI≤25 kg/m²)
医疗团队
由感染科医生主导治疗。
药物治疗
急性期:以静脉补液及解毒治疗为主。抗病毒治疗仅用于高危个体(如慢性化倾向或暴发性肝炎)。
慢性期:
- 支持治疗:肝保护剂(磷脂、氨基酸、抗氧化剂等),虽疗效未完全证实但可延缓进展
- 抗病毒治疗:
- 早期:短效干扰素单用
- 后期:短效干扰素+利巴韦林 → 长效干扰素+利巴韦林
- 现代疗法(2013年起):直接抗病毒药物(DAA),治愈率99%、副作用小、疗程短(2-3个月)。作用机制为抑制病毒关键复制酶(蛋白酶、聚合酶)。
2020年全球DAA方案:
- 索非布韦(Sofosbuvir)
- 达卡他韦(Daklatasvir)
- 埃尔巴韦/格拉瑞韦(Elbasvir/Grazoprevir)
- 格列卡瑞韦/匹布瑞韦(Glecaprevir/Pibrentasvir)
- 来迪派韦/索非布韦(Ledipasvir/Sofosbuvir)
- 奥比他韦/帕立瑞韦/利托那韦(Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir)等
重要提示:
- 2016年WHO宣布丙肝为可治愈疾病
- 治疗方案需由专业医生制定,考虑药物相互作用、禁忌症及生活方式
- 严禁自行用药:丙肝可致肝硬化/肝癌,风险极高
俄罗斯现状:
主要使用过时干扰素疗法(多为免费或折扣),DAA应用较少(多需自费)。
预后与预防
早期治疗预后:肝硬化前治疗可完全治愈。早期肝硬化经规范治疗可长期稳定;失代偿期预后不良。
未治疗自然病程:
- 健康生活方式下,20年内10-20%发展为肝硬化/肝癌
- 酗酒/吸毒者风险升至30-40%
预防措施:
一级预防(阻断传播):
- 医疗机构:手卫生、器械消毒、血液筛查、医护人员培训
- 性传播防控:正确使用安全套、婚前检测
- 为吸毒者提供无菌器械
二级预防(控制传播):
- 早期抗病毒治疗(确诊即启动)
- 丙肝母亲哺乳期注意乳头破损处理
家庭防护:
- 避免接触感染者血液(即使干燥)
- 不共用牙刷、剃须刀等可能沾血物品
- 接触血液时戴手套并彻底洗手
WHO行动:
2016年启动《2016-2021年全球病毒性肝炎卫生部门战略》,目标至2030年降低90%新发感染及65%死亡率,重点加强筛查、治疗及公众教育。
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