实践要点
阿尔茨海默病（AD）是一种神经退行性疾病，其特征表现为显著干扰社会与职业功能的认知与行为障碍。该病具有不可逆性且病程持续进展，其病理特征表现为海马体（参与记忆编码的脑部结构）及大脑皮层其他区域（涉及思维与决策）出现淀粉样蛋白斑块。目前尚无法明确斑块是否直接致病，或是疾病过程的副产物。典型神经影像学特征为海马萎缩（如右图MRI影像所示）。
临床表现
临床前期
患者可出现脑部特定区域（如内嗅皮层、海马体）病理改变，但常规体检与精神状态检查无明显异常。
轻度阶段
主要特征包括：
- 记忆力减退
- 对熟悉场所方位困惑
- 日常事务完成耗时增加
- 经济处理能力下降
- 判断力受损导致决策失误
- 自发性与主动性减弱
- 情绪与性格改变，焦虑加剧
中度阶段
症状扩展至：
- 记忆力与定向障碍加剧
- 注意力持续时间缩短
- 面部识别能力受损
- 语言障碍（阅读/书写/数字处理困难）
- 思维逻辑紊乱
- 新事物学习能力丧失
- 精神症状（激越、焦虑、哭泣、夜间徘徊）
- 重复言语或动作、肌肉抽搐
- 幻觉、妄想、冲动控制障碍
- 运动协调困难（如起立困难）
重度阶段
患者丧失家庭成员识别能力与有效沟通能力，完全依赖照护。终末期常并发体重下降、癫痫、皮肤感染、吞咽困难及运动功能完全丧失。死亡多由吸入性肺炎等继发感染导致。
诊断方法
诊断手段包括：
- 临床评估：通过认知评估量表（如MMSE）进行综合判断
- 腰椎穿刺：检测脑脊液中tau蛋白/磷酸化tau蛋白升高，β-淀粉样蛋白降低
- 影像学检查：海马体积定量MRI与FDG-PET可早期发现代谢异常，鉴别痴呆类型
治疗策略
美国FDA批准的治疗药物包括：
- 胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、利凡斯的明、加兰他敏）
- NMDA受体拮抗剂（美金刚）
- 靶向疗法：淀粉样蛋白单抗（仑卡奈单抗、多纳单抗）
辅助治疗包括抗抑郁药、抗焦虑药、抗精神病药物等，针对继发症状进行管理。运动干预与地中海饮食可降低发病风险。
背景
阿尔茨海默病是痴呆最常见形式，美国现有约700万患者，预计2050年将达1,300万。2021年该病已成为65岁以上人群第五大死因。医疗费用从2024年3,600亿美元预计增至2050年1万亿美元。病理确诊依赖脑组织尸检或活检，临床诊断基于病史与精神状态检查综合判断。
1901年德国精神病学家阿洛伊斯·阿尔茨海默首次观察到51岁患者Auguste D的短期记忆丧失症状，1906年尸检发现淀粉样斑块与神经纤维缠结，1907年发表开创性研究。近15-20年在神经遗传学与病理生理机制（β-淀粉样蛋白代谢、tau蛋白异常、炎症反应）方面取得突破进展。
解剖学机制
健康神经元内部存在由微管构成的支撑结构，tau蛋白通过稳定微管维持营养物质运输。AD病理过程中，化学修饰的tau蛋白异常聚集形成神经纤维缠结（NFTs），导致微管解聚、轴突运输系统崩溃。NFTs最初出现在海马与内侧颞叶，通过MRI可早期检测海马萎缩。老年斑（SPs）与脑皮质萎缩构成宏观病理特征，二者与NFTs共同构成AD标志性病理改变。
病理生理
AD病理过程涉及正常衰老与疾病状态的连续谱系。76%无认知障碍老年人脑部存在AD病理特征，但临床症状仅在特定阈值时显现。SPs先于临床症状出现，NFTs与突触丧失与认知衰退进展相关。生物标志物研究显示，淀粉样蛋白沉积早于葡萄糖代谢下降（达20年前），结构性脑萎缩发生在症状预期发作前4.7年。LATE新型痴呆类型的发现（TDP-43蛋白异常）拓展了AD鉴别诊断范畴。
病因学
AD确切病因未明，环境与遗传因素交互作用触发病理级联反应。危险因素包括：
- 不可逆因素：衰老、APOE4基因型、21三体综合征
- 可调控因素：肥胖、胰岛素抵抗、血管因素、高血压
- 争议性因素：铝暴露、抑郁史
家族性AD与APP、PSEN1、PSEN2基因突变相关，导致Aβ42/43亚型过量产生。APOE4等位基因携带者风险显著增高，但并非必然致病。环境因素如空气细颗粒物与APOE4存在协同作用，加速认知衰退。
流行病学
美国现状：
- 总患病率690万（含20万早发型）
- 2050年预测患病1,380万
- 65岁以上死亡率呈上升趋势
全球分布：
- 发达国家患病率6-10%
- 亚洲国家患病率相对较低（中国64.6%为AD）
- 非洲裔美国人患病风险为白人的2倍
预后
病程持续进展，从确诊到死亡3-10年不等。早期发作型进展更迅速，主要死因为继发感染。终末期患者需全面照护，生活质量严重下降。
患者教育
诊断后应建立家庭支持体系，讨论预立医疗指示（医疗授权书、生前遗嘱）。强调维持患者自主性，警惕虐待风险。推荐照护资源包括美国老年痴呆协会等机构。
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