药物性或中毒性肝病Drug-induced or toxic liver disease

关键词

药物性或中毒性肝病的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 因果关系评估：
     • 使用Roussel Uclaf Causality Assessment Method (RUCAM) 评分系统，得分≥6分。
     • 或使用Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) 评分系统，得分≥8分。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：

     • 急性肝炎型：突发性黄疸、乏力、食欲减退、恶心呕吐等症状。
     • 胆汁淤积型：主要表现为黄疸、瘙痒、尿色深等症状。
     • 脂肪肝型：可无明显症状，或仅有轻度不适、疲劳感。
     • 慢性肝炎型：持续性肝功能异常，血清转氨酶轻度至中度升高，可能伴有轻微黄疸。
     • 混合型：同时存在多种病理变化，临床表现复杂多变。

   • 用药史：

     • 明确的药物暴露史，包括开始时间、剂量和疗程。
     • 常见致病药物包括对乙酰氨基酚、抗结核药物（如异烟肼）、磺胺类药物、非甾体抗炎药、抗癫痫药物等。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的因果关系评估得分标准。
   • 若因果关系评分未达到标准，需结合以下两项：
     • 典型临床表现。
     • 用药史明确且排除其他常见肝病（如病毒性肝炎、酒精性肝病等）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 腹部超声：

     • 异常意义：肝脏肿大、回声增强、胆管扩张等。
     • 判断逻辑：超声检查是初步筛查的重要手段，有助于发现肝脏结构和功能的异常。

   • CT/MRI：

     • 异常意义：显示肝脏密度或信号改变，有时可见局灶性坏死或炎症。
     • 判断逻辑：对于超声检查不明确的病例，CT/MRI可以提供更详细的图像信息，帮助鉴别诊断。

2. 肝活检：

   • 异常意义：组织学上可见局灶性、带状或桥状坏死，小叶和门静脉炎症，以及胆汁淤积现象。
   • 判断逻辑：肝活检是确诊DILI的金标准，但因其侵入性，通常在其他检查无法确诊时进行。

3. 血液检查：

   • 肝功能指标：
     • ALT/AST显著升高：急性肝炎型患者尤为明显。
     • ALP/GGT升高：胆汁淤积型患者更为突出。
     • 胆红素水平升高：黄疸患者的常见表现。
     • 凝血酶原时间延长：提示肝脏合成能力下降。
     • 嗜酸性粒细胞增多：提示过敏反应或免疫介导的损伤。

4. 血象检查：

   • 白细胞计数：正常或轻度升高。
   • 嗜酸性粒细胞比例：部分患者可出现嗜酸性粒细胞增多，提示过敏反应。

5. 尿液检查：

   • 尿胆红素阳性：提示胆汁排泄障碍。
   • 尿胆原增加：提示肝功能受损。

三、实验室检查的异常意义

1. 肝功能指标：

   • ALT/AST显著升高：提示肝细胞损伤。
   • ALP/GGT升高：提示胆汁淤积。
   • 胆红素水平升高：提示肝脏解毒功能受损。
   • 凝血酶原时间延长：提示肝脏合成凝血因子的能力下降。
   • 血脂异常：提示脂肪代谢紊乱。

2. 血液生化指标：

   • 总蛋白和白蛋白水平：反映肝脏合成功能。
   • 血糖水平：长期肝病可能导致糖代谢异常。
   • 电解质平衡：严重肝病可能导致电解质紊乱。

3. 自身抗体检测：

   • 抗核抗体（ANA）：部分DILI患者可出现自身抗体阳性，提示免疫介导的损伤。
   • 抗平滑肌抗体（ASMA）：同上。
   • 抗线粒体抗体（AMA）：同上。

4. 病毒标志物检测：

   • HBsAg、HCV-Ab：排除病毒性肝炎。
   • EBV-IgM、CMV-IgM：排除病毒感染引起的肝炎。

5. 药物浓度检测：

   • 特定药物的血药浓度：某些药物可通过检测血药浓度来评估毒性风险。

四、总结

• 确诊核心依赖于因果关系评估（RUCAM或CIOMS评分），结合典型症状及用药史。
• 辅助检查以影像学（超声、CT/MRI）和血液检查为主，肝活检为金标准但较少进行。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联肝功能指标（ALT/AST、ALP/GGT、胆红素）和免疫相关指标（嗜酸性粒细胞、自身抗体）。

权威依据：

• 《药物性肝病》
• 《中毒性肝炎》
• 《药物诱发的多种肝脏病理损伤及其临床表现》
• Roussel Uclaf Causality Assessment Method (RUCAM)
• Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS)