在2025年，《人口健康、公平与成果》每期将介绍一位在专业领域内改变医疗的卫生系统领导者。本期聚焦与Optum Health转化研究执行董事Ken Cohen博士的对话。
**《美国管理式医疗杂志》2025；31（特刊第6号）：SP370-SP373。
《人口健康、公平与成果》：作为Optum Health转化研究执行董事，您日常工作的一天是什么样的？
科恩：可以将其分为两个部分。转化研究实际上是将高质量的证据从实验室快速转化为临床实践。这并不是通常意义上的出版物——我稍后会提到这一点——而是一种临床护理模式。我的整个职业生涯都在构建一种基于证据的护理模式，这种模式利用一级和二级证据，并将其交到临床医生手中，以便在护理点做出最有效的决策。今天讨论的相关方式之一是我与首席医疗官和市场医疗总监密切合作，逐个专业地尝试为冠状动脉疾病、脊柱疾病等主要护理领域定义最佳循证护理。我还与初级保健医生（PCPs）广泛合作，并录制了一个包含十个讲座的系列课程，这是最优护理模式的基础系列，每个器官系统一个，重点在于推动特定专科临床护理的高级别证据，比如心脏病学讲座、肺病学讲座等。并且由于这一领域的文献变化迅速，我们还每两个月撰写一期论坛，将过去两个月的研究快速引入临床实践。例如，如果在慢性阻塞性肺病（COPD）的管理上有了突破，而不是等待通常需要的5到15年的科学到实践的转化时间，我们会在下一期论坛中将这些文献交到初级保健医生手中，并附上基于该科学如何调整治疗的建议。这就是操作部分的内容。
然后还有研究和出版的部分，这是一个完全不同的领域。在那里，你真正讨论的是如何最好地采用这种护理方法并研究其对我们医疗系统的影响。为此，你需要非常大的数据集，可以在其中查看特定疾病实体，并研究不同支付安排对这些疾病实体的影响。例如，今年我们发表的最后三篇论文，一篇发表在《JAMA Network Open》，两篇发表在《美国管理式医疗杂志》，都使用了非常大的数据集。我们请了17家大型医生团体贡献数据，这些团体都是美国医生集团的一部分。总体而言，这些数据来自15400名初级保健医生，超过500万患者年的数据，来自35个不同的健康计划。因此，我们有大型医生团体、广泛的地理覆盖范围以及多种支付方的数据。有了这个庞大的数据集，我们随后研究了不同的支付安排如何影响护理。我们特别研究了全风险Medicare Advantage、按服务收费的Medicare Advantage和传统Medicare在各种情景下的表现。正如我所提到的，我们发表了三篇不同的论文，全都显示这些支付安排对临床结果有着根本且巨大的影响。这些论文表明，当医生在Medicare Advantage中的全面负责、双向风险模型中时，患者的预后更好。因此，再次强调，这种转化研究方法的两个组成部分涵盖了这两方面内容。
另一个重要点是有大量的合作参与。如我所述，我们必须与17家医生团体合作，请他们贡献数据。我们还与学术界合作，与哈佛大学、明尼苏达大学和加州大学旧金山分校（UCSF）等保持着持续的学术关系，在这些领域与学者合作，帮助他们以不同层次看待循证医学。例如，我们有一个关于低价值护理的工作流与UCSF合作，发表了关于脊髓刺激器缺乏益处、植入式循环记录器相比外部心脏监测器对于近期中风患者诊断隐匿性房颤缺乏益处的研究。我们现在正在研究外周动脉疾病以及对间歇性跛行患者进行干预是否有助于或伤害外周动脉疾病患者。这种学术合作也非常重要。最后，我们与杜克-马戈利斯健康政策研究所合作，帮助他们重新设计下一代HCC RAF（分级条件类别风险调整因子）可能的样子，因此我们在这些重要领域也有重要的合作。
《人口健康、公平与成果》：听起来内容多样，肯定很有趣。那么，改善心肾代谢结果的最大障碍是什么？
科恩：我认为有三个主要障碍，而且它们可能都具有同等影响力。首先是患者层面的问题。在大多数情况下，我们还没有找到成功激活患者的方法。当我们启动一些尝试激活患者的举措时，我们常常发现那些已经吃得很健康、每周锻炼五小时的人是最感兴趣的，但老实说，那些久坐不动、饮食不佳、患有代谢综合征的人更难激活。我们仍未找到激活患者的秘诀，患者可能会抗拒改变。例如，如果你观察肥胖并发疾病的群体，对他们来说最具成本效益的事情就是减肥手术，然而患者对减肥手术的抗拒程度很高，因此它显著未被充分利用。
接下来是医生惰性问题，这在一定程度上是因为医疗方案变得非常复杂。以心力衰竭为例，我们谈论的是针对所有射血分数降低的心力衰竭患者的五药方案，而这五药方案可能是叠加在糖尿病和高血压的方案之上的，因此常常涉及非常复杂的药物治疗。结果，医生惰性有时会让医生停止继续争取最佳护理，这也可能是副作用的结果。例如，如果你开始使用GLP-1（胰高血糖素样肽1受体激动剂），尽管这类药物的益处显著，但在治疗的第一个月尤其有很多副作用。因此，这需要初级保健医生大量的手把手指导，而当他们过度劳累和忙碌时，有时这超出了他们的能力范围。
[第三个障碍]坦率地说，就是这些疗法的成本。如果看看我提到的那个基本心力衰竭方案，如果该疗法使用两种品牌药物，那一年的费用大约是15000美元。再加上GLP-1，就又增加了10000到15000美元，所以你可以看到，这些方案很快就会因成本过高而让患者负担不起。
《人口健康、公平与成果》：支付方和临床医生如何更好地合作以提供基于价值的护理？
科恩：这是一个非常重要的问题，我认为关键在于医疗团队的成熟度和合同的设计。我的意思是，如果你有一些小型医生团体，通常这些医生团体不在全面负责的护理模式中，而且他们一般没有复杂的数据和分析基础设施，这是健康计划可以真正帮助的地方。例如，支付方可以分享索赔数据，临床医生就可以确切地看到他们在支付什么以及如何支付。支付方还可以生成追踪名单，因此病例管理团队能够识别出未接受指南导向治疗的未控制糖尿病患者子群体。他们可以将这份名单呈现给初级保健医生，以便他们采取行动。帮助病例管理和共享索赔的能力对于较小的团体来说非常重要。
对于较大的团体，我认为关键在于改变合同，使其成为全面负责的合同，因为正如我刚才描述的三篇论文中所述，当医生在双向风险模型中全面负责护理时，他们会从合同中获得收入，使他们能够建立所需的基础设施——例如病例管理基础设施；然后他们可以拥有嵌入式行为健康和嵌入式药房。他们可以雇佣社会工作者。他们可以与住院医生合作管理住院病人。所有这些都需要资金，除非医生团体承担全额风险并获得相当大比例的保费，否则无法实现。
《人口健康、公平与成果》：有哪些人工智能（AI）帮助临床医生检测和管理慢性病的例子？
科恩：负责任地使用AI技术对未来的医疗保健至关重要。如果我们把AI看作是计算机技术模拟人类智能，那么负责任的AI就是确保AI被设计和使用得公平、道德和安全的做法。我们有几个指导原则，为整个企业进行的所有AI工作提供了基础，我们在网站上分享了这些原则。
我想到了三个具体的例子，关于AI如何帮助临床医生检测和管理慢性病。一个是环境监听。环境监听可以对初级保健医生（以及专科医生）的日常生活产生巨大影响。它包括在智能手机上安装嵌入式AI程序，这样医生可以走进检查室，将智能手机放在桌上，与患者交谈，在进行体检时对着智能手机说话，然后与患者讨论评估和计划。在后台，AI技术将整个患者接触过程整理成笔记，这样当医生离开检查室时，笔记基本上已经完成，他们只需审查即可。这对办公室看诊的医生来说是一个显著的生活质量和效率提升。
接下来，我们使用AI进行临床决策支持。现在，这仍然处于测试阶段，但我们准备推出这项技术。我们通过提供下一个最佳步骤的处方来实现这一点，这与医生惰性有关。例如，如果医生正在看一名2型糖尿病患者，其A1c未得到控制，AI可以从病历中吸收大量信息。它会查看患者的年龄、BMI（体重指数）、肌酐水平以及是否有尿肌酐阳性。它会查看他们正在服用的药物。它会查看他们的心血管风险因素。随着它吸收所有这些信息，它会进行AI计算，以确定在改善糖尿病控制和共病控制方面的下一个最佳药物是什么。例如，如果一名患者正在服用磺脲类药物和DPP-4抑制剂，并且患有潜在的肾病和心血管疾病，BMI大于35，它可能会建议他们停止DPP-4和磺脲类药物，代之以GLP-1。它会根据患者的形式库进行匹配，只向医生展示形式库列出的药物，这样如果医生同意推荐，只需单击一次即可。它将停用这两种药物并建议第三种药物的处方，医生就可以立即实施最佳循证治疗。
我们在大型语言模型预测分析中使用的另一个主要领域是Optum Health目前照顾约2300万患者，其中约500万患者在全面负责的护理模式中。对于这些全面负责的护理模式，我们已经建立了十几个模型，这些模型将告诉我们例如出院患者的再入院风险、虚弱风险、跌倒风险和多重用药风险。然后我们能够根据严重程度将人群划分为五个等级，包括糖尿病、心力衰竭、慢性肾病和COPD，并将最高风险的患者直接交给病例经理，与初级保健和专科医生合作以改善这些患者的预后。这是一种在日常实践中部署AI的重要方式。
《人口健康、公平与成果》：最后，请告诉我您的团队正在进行或即将开展的任何让您充满热情的项目。
科恩：是的，我对我们的大多数项目都充满热情，但如果要选择一个最重要的，那就是重新设计专科护理。这是我们医疗系统迫切需要的。CMMI（医疗保险和医疗补助服务中心创新中心）对此非常了解，并在上届政府期间采取措施试图解决这个问题，但不幸的是，他们没有太多手段来改善它。之所以如此重要，是因为大约85%的总成本来自我们的专科医生，无论是专科护理的直接成本、专科医生开的药物治疗还是涉及程序费的程序。然后，如果这些程序是在ASC（门诊手术中心）或医院进行，还包括设施费，把这些加在一起，约占医疗保健支出的85%。问题是按服务收费模式对高价值护理和低价值护理支付相同，甚至对有害护理也支付。如何重新设计专科护理，使专科医生参与到基于价值的护理模式中？因为直到现在，他们大多被排除在外。
我们所做的就是获取并开发高度精细的质量和利用率指标，这些指标非常具体于专科实践，甚至是亚专科。例如，看看心脏病学，我们有一套普通心脏病学的指标、一套介入心脏病学的指标和一套电生理学的指标。然后我们可以将这些指标应用到每一个市场中，研究这些市场中的医生，因此我们现在生成了报告，如果您点击某个市场，它将向您展示该市场中每个心脏病学小组在所有这些指标上的表现。如果您双击该组，它将在个人医生级别显示这些指标。我们现在使用这些质量和效率数据重新引导我们的转诊，指向表现最佳的医生，我们已经为骨科、心脏病学、胃肠病学、泌尿科、眼科等大约七个专科做了这件事。因此，我们可以确信医生转诊现在基于质量和效率，而不是距离办公室的远近、个人关系等其他医生之前基于的一切，遗憾的是，他们这样做是因为他们没有可用的细致的质量和效率指标。所以，这是一个开创性的转变。我们透明地分享这些数据。我们让我们的专科医生对这些指标提供建议，以便他们认同我们选择的指标。我们正在开发补偿模型，根据他们在这些质量和利用率指标上的表现给予专科医生激励付款，因此是对专科护理的全面重新设计。我们完成了第一年，刚刚进入第二年。这将迅速发展，我认为这可能是我们开发的最重要的一项倡议。
(全文结束)
