摘要
心肌梗死（MI），俗称心脏病发作，仍是全球发病率和死亡率的主要原因。它源于冠状动脉血流突然中断，通常由斑块破裂和随后的血栓形成所致。多年来，对MI的理解、诊断和治疗取得了显著进展，改变了患者的预后。本综述探讨了当前心肌梗死的管理方法，强调循证实践、最新进展以及在不同医疗环境中优化护理的持续挑战。
关键词：心肌梗死；管理；心血管疾病；STEMI；NSTEMI；ACS
1. 引言
心肌梗死（MI），俗称心脏病，是全球发病率和死亡率的主要原因[1]。它起源于冠状动脉血流突然中断，最常见于斑块破裂和继发性血栓形成。多年来，对MI的理解、诊断和治疗取得了显著进展，改善了患者预后。这篇综述探讨了当前心肌梗死的管理方法，突出循证实践、最新进展和在不同医疗环境中优化护理的持续挑战。
急性冠状动脉综合征（ACS）包括一系列病症，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛。后两者主要通过心脏生物标志物分析来区分。作为冠心病（CHD）的临床表现，ACS每年导致全球约900万人死亡[2]，并导致全球12%的伤残调整生命年损失[3]。急性心肌梗死的危险因素可分为不可改变的和可改变的两类，如图1所示。除了即时梗死，MI还可能导致长期心肌损伤和一系列并发症，因为收缩和舒张功能受损。因此，及时再灌注和快速恢复冠状动脉血流对改善短期和长期预后至关重要[4]。
2. 诊断
患者可能会出现一系列急性症状，例如放射到下颌/左臂的胸痛、紧缩感、灼烧感或沉重感，引起对ACS的怀疑[4,5]。一个关键的优先事项是通过详细的病史和临床检查区分心脏性和非心脏性胸痛，以避免误诊或延误适当的治疗。老年人、糖尿病患者和女性患者可能表现出非典型或非特异性症状，需要提高怀疑指数[4]。
检查时，患者可能显得明显不适和出汗，常表现出心动过速或其他心律失常，提示潜在的电活动异常。在主动脉夹层病例中，可能出现四肢脉搏不对称或血压差异以及严重的背部疼痛。发热和呼吸急促可能表明系统性炎症反应。升高的颈静脉压力和颈静脉扩张提示右心衰竭和中心静脉压升高。此外，心尖冲动的外侧移位和听诊时第一心音（S1）柔和也可能被注意到。肺部发现如喘息或啰音指向肺水肿或充血性心力衰竭，通常伴有双侧外周水肿。腹部压痛可能提示替代诊断，包括胰腺炎或胃炎[1,4,5]。
静息12导联心电图（ECG）是评估ACS患者的第一线诊断检查，能够区分STEMI与NSTEMI和不稳定型心绞痛。目前指南建议在患者到达后10分钟内进行并解读心电图[4,6,7]。如果心电图证实ST段持续抬高，伴随肌钙蛋白升高，应立即激活导管实验室进行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。如果怀疑STEMI，应在不等待生物标志物的情况下紧急分流以进行紧急再灌注[8]。在这种情况下，从首次医疗接触到设备激活的时间应理想地控制在90分钟内[9]。此外，对于因心源性休克或血流动力学不稳定而并发症的ACS患者，需要立即通过PCI或冠状动脉搭桥术（CABG）对罪犯血管进行再血管化，而不论症状发作时间[10]。
两个连续导联中新的ST抬高提示进行性冠状动脉闭塞。导联组包括前/间隔（V1-V4）、下（II、III和aVF）、侧（I、aVL和V5-V6）、后（V7-V9）和右心室，如图2所示[4,11]。标准包括男性<40岁≥2.5 mm，男性>40岁≥2 mm，女性无论年龄≥1.5 mm。这可能伴有其他导联≥1 mm的ST抬高，前提是不存在左心室肥厚或左束支阻滞。STEMI通常以凸形ST抬高和镜像性ST压低为特征，帮助将其与心包炎区分开来。STEMI等效包括后壁MI（V1-V3中ST压低和高R波）和左主干闭塞（广泛ST压低和aVR导联ST抬高）。
心脏肌钙蛋白，优选高敏（hs-cTn），是MI最特异的生物标志物[12,13]。如果初始肌钙蛋白水平不确定，应在1-2小时内重新测量hs-cTn，或在3-6小时内测量传统心脏肌钙蛋白测定[14]。这些在区分NSTEMI与不稳定型心绞痛时起着关键作用，后者缺乏心肌坏死的证据。肌钙蛋白I和T同工酶通常在发作后约12小时达到峰值，并在长达7天内保持升高。如果肌钙蛋白水平保持在第99百分位以下，诊断倾向于不稳定型心绞痛，而NSTEMI的特征是肌钙蛋白水平的显著升高和下降[15,16]。NSTEMI的ECG发现可能广泛变化，从短暂的ST段抬高或压低到超急性或双相T波、T波倒置，甚至完全正常的ECG，强调了连续测试和临床相关性的重要性[17]。急性心肌损伤定义为cTn上升和/或下降超过第99百分位URL，伴有急性心肌缺血的临床证据。
根据第四版心肌梗死通用定义，MI可分为五种类型。1型是由于动脉粥样硬化斑块破裂的自发性MI，而2型是由于氧供需失衡而不伴有急性冠状动脉血栓，常见于危重和老年患者。3型指在生物标志物分析/确认前假定为MI的猝死。4型包括与PCI相关的梗死，如下：4a型（肌钙蛋白升高>第99百分位URL的5倍并有新的心肌缺血证据）、4b型（支架血栓）和4c型（再狭窄）。最后，5型与冠状动脉搭桥术相关[18]。在NSTEMI患者接受PCI治疗时，认识到4a型和5型围手术期心肌梗死已被强调为关键的风险分层，具有显著的预后意义[19]。
3. 初始治疗
心电图指导的风险分层可实现及时分流并优化治疗启动。诊断为STEMI的患者应紧急转诊至最近的PCI中心。在没有ST抬高情况下，那些有与NSTEMI一致的持续缺血症状的患者应按照NSTEMI路径管理以防止并发症。
在急性情况下，STEMI和NSTEMI患者的优先事项是立即给予150-300毫克口服负荷剂量的阿司匹林（非肠溶包衣）。如果口服给药不可行，可以静脉给予75-250毫克[4]。患者舒适度也应得到处理，包括氧气疗法（如果饱和度低于90%）[20]，以及止吐药、硝酸盐和适当的止痛药，如图3所示[4,6]。
Hofmann等证明，在疑似MI且非低氧血症患者（SpO2 ≥ 90%）中常规补充氧气没有临床益处，因此不推荐[21]。然而，犬模型研究表明，氧气疗法伴随再灌注可显著减少梗死面积并改善左心室射血分数[22]。这些发现突出了进一步研究的需要，以评估增加吸入氧气浓度在再灌注治疗患者中的潜在益处。
应立即建立静脉通路，以实现严重胸痛的有效止痛治疗，通常需要强效阿片类药物。由于其联合镇痛和抗焦虑作用，二氢可待因酮（2.5-5毫克）或吗啡（5-10毫克）通常使用[4]。由Charpentier等进行的多中心随机试验，涉及684名患者发现，与吗啡相比，一氧化二氮/氧气与静脉对乙酰氨基酚在控制STEMI患者胸痛方面效果较差[23]。然而，阿片类药物与恶心和呕吐等副作用相关，需要同时使用抗吐药如cyclizine。吗啡还被证明会延迟STEMI患者口服抗血小板药物的活性，通过减慢胃肠道吸收[24]，并可能增加动脉低氧血症在心肌梗死后24小时内的频率[25]。
舌下含服硝酸盐通过减少前负荷和后负荷来降低心肌工作负荷和氧需求，从而缓解缺血症状[26]。尽管已使用一个多世纪，硝酸盐在某些情况下是禁忌的，包括低血压、显著的心动过缓或心动过速、右心室梗死、严重主动脉瓣狭窄，以及过去24-48小时内使用过磷酸二酯酶-5抑制剂[5,6]。
对于患有ACS和急性或慢性贫血的患者，也应考虑输血，目标是达到≥10 g/dL的血红蛋白水平[27]。
4. ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的急性管理
所有疑似STEMI的患者都应给予300毫克阿司匹林负荷剂量[4]，除非有禁忌症—如近期胃肠道出血、严重过敏史或既往颅内出血[26]。应普遍评估再灌注资格，而不应有年龄、性别、种族或意识水平的偏见。
对于不符合立即再灌注治疗条件的患者，医疗管理通常围绕双重抗血小板治疗，通常是替卡格雷与阿司匹林联合使用。对于出血风险较高的人群，可以考虑使用氯吡格雷与阿司匹林或阿司匹林单药治疗。随后应进行心脏病学评估，包括左心室功能评估。
如果患者在症状出现12小时内就诊且可以在120分钟内进行PCI，则应进行直接PCI。即使超过12小时，如果存在持续缺血或心源性休克，PCI仍然合适。在PCI之前，除非患者正在服用口服抗凝剂，否则应给予普拉格雷与阿司匹林联合治疗，否则应使用氯吡格雷[4]。通常更倾向于桡动脉途径而非股动脉[28,29]，给予普通肝素与救生糖蛋白抑制剂或比伐芦定[30]。在需要支架植入的情况下，首选药物洗脱支架[31]。对于在没有心源性休克的情况下患有多支血管疾病的患者，目标是完全血运重建[32]。初始PCI应针对罪犯血管，随后对显著狭窄的非梗死相关血管进行PCI或CABG[33]。GUSTO-IIb试验显示，与溶栓相比，直接PCI能显著恢复正常冠状动脉血流[34]。
当PCI在120分钟内不可行时，应立即给予纤溶疗法，同时使用适当的抗凝药物。强大的随机试验表明，如果在症状出现后6小时内给予纤溶疗法，可以防止每1000名患者中约30例早期死亡[35]。与PCI一样，除非因出血风险禁忌，普拉格雷和阿司匹林仍是纤溶治疗的首选抗血小板方案[4]。
应在纤溶治疗后60-90分钟重复进行心电图检查，以评估治疗反应。即使ST段抬高≥50%缓解并伴有胸痛缓解，也应在2-24小时内进行血管造影[36]。然而，在溶栓失败、再闭塞或再梗死的情况下，表现为持续或复发的ST段抬高，不建议重复纤溶治疗。相反，应立即进行血管造影并随后进行PCI[37]，如图4所示。
无论初始策略如何，所有STEMI患者都必须参加结构化的心脏康复计划，并接受全面的二级预防，以优化长期预后[32,38]。
5. 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛的急性管理
与STEMI类似，NSTEMI患者应给予300毫克阿司匹林负荷剂量，除非有禁忌症，应持续使用[4]。磺达肝癸钠是初始抗凝血治疗的首选，除非有高出血风险或患者需要立即血管造影[39]。对于肾功能受损（肌酐>256 µmol/L）的患者，应考虑使用普通肝素，剂量根据凝血参数调整[40]。
风险分层应使用急性冠状动脉事件全球注册表（GRACE）评分，结合临床史、体检发现、心电图结果和关键生化标志物（肌钙蛋白、肌酐、葡萄糖和血红蛋白）。对于预测6个月死亡率≤3%（低风险）的患者，适当的保守管理不需要血管造影。这些患者应接受替卡格雷和阿司匹林或氯吡格雷和阿司匹林的双重抗血小板治疗（如果有较高的出血风险）。如果出现持续的缺血症状，应考虑进行血管造影和随后的PCI[4,32,33]。
相反，GRACE评分>3%（中至高风险）的患者，如果出现难治性心绞痛或血流动力学或电活动不稳定，应立即进行血管造影[33]。如果稳定，只要没有活动性出血等禁忌症，应在72小时内进行血管造影，必要时进行PCI。这些患者可接受普拉格雷或替卡格雷与阿司匹林联合治疗，对于同时服用口服抗凝剂的患者，首选氯吡格雷。PCI方案应遵循既定的STEMI指南，包括在适当情况下使用普通肝素和药物洗脱支架。这种延迟PCI的策略与NSTEMI患者的住院死亡率降低和住院时间缩短有关[1]。最后，所有患者都应进行左心室功能评估，并转介进行全面的心脏康复和二级预防，如图5所示[32,41]。
6. 二级预防
心肌梗死后，患者应在12个月内开始双重抗血小板治疗（DAPT），之后推荐终身每日75毫克阿司匹林，除非有禁忌症。提供替卡格雷或普拉格雷与阿司匹林作为DAPT；然而，对于有活动性出血或颅内出血史的个体，应使用氯吡格雷。对于出血风险较高的患者，DAPT可以缩短至6个月，而复发心血管事件风险较高的患者可能受益于超过12个月的延长治疗[4,5,6]。住院期间出血反映了急性冠状动脉综合征患者的身体脆弱性，应在随访期间仔细监测[42]。对于有胃肠道出血风险的个体，应同时开具质子泵抑制剂（PPI）。由于氯吡格雷与奥美拉唑相互作用，兰索拉唑是首选替代药物[43]。
β受体阻滞剂应在24小时内开始使用，除非存在心力衰竭、低血压、房室传导阻滞或反应性气道疾病的禁忌症[44]。此外，建议左心室射血分数（LVEF）<40%、高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病的患者使用血管紧张素转换酶抑制剂。EPHESUS试验表明，醛固酮受体拮抗剂在心力衰竭或糖尿病患者中具有显著益处[45]。
一项荟萃分析显示，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）可显著减少糖尿病患者的主要不良心血管事件（MACE）[46]。心肌梗死后，SGLT2i如恩格列净通过EMMY和DAPA-MI试验改善了心力衰竭患者的预后并降低了BNP水平[47,48]。最近的证据表明，SGLT2i还可能减少梗死面积[49]并帮助预防心房颤动[50]，尤其是对没有预先存在心力衰竭的患者。
无论基线血脂水平如何，都应在心肌梗死后迅速开始高强度他汀类药物治疗，以优化长期心血管预后[43,51]。如果患者正在接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗，添加非他汀类药物（PCSK9抑制剂或inclisiran）可以进一步降低MACE风险[52]。此外，荟萃分析表明，胰高血糖素样肽1受体激动剂可降低MACE和心血管死亡率[53]。COLCOT和LoDoCo2试验表明，抗炎药物如秋水仙碱可以减少MACE和心血管死亡。然而，观察到非心血管死亡率有所增加[54,55]。
除了药物管理，全面的生活方式干预至关重要。应常规提供戒烟咨询，研究表明可将复发性心肌梗死风险降低50%[56]。饮食调整，特别是遵循富含水果、蔬菜和多脂鱼类的地中海风格饮食，建议减少总脂肪摄入量，并鼓励用多不饱和脂肪替代饱和脂肪[57]。结构化的心脏康复，包括压力缓解策略和定期的心肺运动，应在出院后10天内开始[58,59]。此外，必须严格控制高血压和糖尿病等合并症，以减少未来心血管事件的风险[60]。
7. 心肌梗死后并发症
如图6所示，心肌梗死后可能出现多种并发症[61]。突然死亡仍然是主要的死亡原因。这一风险归因于一系列病理生理机制，包括神经内分泌失调、心肌瘢痕形成伴修复不良、自主神经失衡和进展性心力衰竭。左心室射血分数（LVEF）<40%的ACS患者发生危及生命的心律失常的风险增加。因此，建议对这一群体进行植入式心律转复除颤器[63]。
心脏骤停主要由恶性心律失常如心室颤动引起，可在心肌梗死后30天内发生。对于有STEMI证据的心肺复苏后患者，应考虑转至PCI中心[64]。相比之下，对于心肺复苏后NSTEMI患者，不推荐立即进行血管造影，因为尚未证明临床益处[65]。
心源性休克代表另一个关键并发症，30天死亡率可达约30%，并在一年内攀升至50%。CULPRIT-SHOCK试验主张对MI相关心源性休克患者立即进行冠状动脉造影和梗死相关动脉血运重建，证明30天死亡率降低了8%[66]。心肌细胞坏死和存活心肌的丧失导致射血分数下降和心室功能障碍。在难治性心源性休克中，机械循环支持如Impella或ECMO可能是必要的，以维持心脏输出和终末器官灌注，直到确定性治疗开始[67]。
慢性心力衰竭可能由于持续性心肌损伤而继发。利尿剂可用于液体超负荷的症状缓解，但它们没有生存益处。早期引入血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂可显著改善长期预后[68]。
心肌梗死后结构性并发症包括左心室动脉瘤和假性动脉瘤的形成，这是由于缺血损伤和心肌壁削弱所致。假性动脉瘤是由心包粘连内的局限性心肌破裂引起，常表现为充血性心力衰竭、胸痛和呼吸困难的体征。这些可能伴有突然心脏死亡。心电图可能显示持续的ST段抬高，而X光检查通常显示心脏扩大。由于它们与血栓形成和随之而来的中风风险有关，抗凝治疗是必要的，同时考虑经皮修复[69]。
由于乳头肌破裂导致的急性二尖瓣反流虽然在现代较少见，但仍然与高死亡率相关。它通常表现为急性肺水肿发展为心源性休克。可能听到早期到中期的收缩期杂音。危险因素包括高龄、女性、既往心力衰竭和慢性肾病。初始管理可能需要血管活性药物和机械通气，紧急手术评估以确定是否需要二尖瓣置换或同时进行冠状动脉搭桥术[70,71]。
左心室游离壁破裂被认为是心肌梗死后最常见的机械性并发症。其确切发病率仍不确定，主要与其与院外突发心脏死亡的相关性有关，通常发生在梗死后1-2周[72]。延迟再灌注已被确认为一个重要的危险因素[73]。临床特征通常包括奇脉、升高的颈静脉压力、心音减弱和心包填塞生理的体征。急诊管理包括立即进行心包穿刺，然后进行确定性手术修复[74]。
室间隔缺损（VSDs）是另一种心肌梗死后机械性并发症。通常在第一周内发生，其临床表现可从全收缩期杂音到因左向右分流而引起的明显心源性休克。临床体征包括呼吸困难、低血压和四肢发凉。经胸超声心动图仍然是诊断分流大小和方向的首选方法。若不及时进行手术干预，VSDs与极高的死亡率相关[72,75]。
心肌梗死后心包炎可分为早期（48小时内）或晚期，后者常被称为Dressler综合征[76,77]。早期心包炎通常表现为仰卧时加重的胸膜性胸痛，心包摩擦音和超声心动图上的心包积液。Dressler综合征发生在心肌梗死后2-6周，是一种免疫介导的现象，特征是发热、红细胞沉降率升高和心包积液[78]。管理包括使用非甾体抗炎药（NSAIDs）和质子泵抑制剂（PPI）以及秋水仙碱预防复发。对于已经服用抗血小板药物的患者，可以使用高剂量阿司匹林2-4周并逐渐减量。如果NSAIDs或阿司匹林禁忌，可以给予糖皮质激素[79]。
8. 讨论
在过去的一个世纪里，介入心脏病学领域经历了变革性的进步，诸如经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、经导管主动脉瓣植入术和左心耳闭合等手术显著改善了心血管疾病患者的预后[80]。同时，强效抗凝血剂和他汀类药物的引入和广泛应用显著降低了低密度脂蛋白水平，从而减少了主要血管事件的发生率，包括心肌梗死[81]。胆固醇外流和炎症假说的出现进一步拓展了治疗前景，提供了新的分子靶点，旨在调节动脉粥样硬化的进展并改善患者预后[82]。尽管如此，持续的挑战仍然存在。Jernberg等人的一项研究表明，尽管死亡率在下降，但在心肌梗死后一年内复发性缺血性心血管事件的风险仍然显著较高[83]。
需要进一步研究以创新早期检测急性心脏事件的新技术。人工智能的整合在增强现有诊断方法和提高预后准确性方面具有相当大的潜力。人工智能驱动的工具可以用于增强心电图解释，检测细微的ST段变化和早期缺血模式。将人工智能纳入常规实践有可能提高诊断准确性和风险分层，加速决策过程，并为ACS患者量身定制管理策略[84]。
总之，MI的管理需要及时、全面和多学科的方法。通过心电图和肌钙蛋白评估进行及时准确的诊断，可以区分STEMI和NSTEMI，避免再灌注延迟。强有力的二级预防至关重要，包括终身抗血小板治疗、结构化生活方式干预以及心血管危险因素和共病的严格优化。此外，鉴于当代心血管护理取得的重大进展，对心肌梗死后并发症的高度临床警觉性对于长期预后至关重要。以患者为中心的方法和共同决策对于与患者期望保持一致并改善结果和整体体验至关重要。
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