透析患者治疗过程中急性心肌梗死的发病率

哈恩综合医院(Complejo Hospitalario de Jaén)肾脏科和心脏病科研究团队

摘要

虽然估计透析患者的冠状动脉疾病(CAD)发生率非常高，但关于急性心肌梗死(IAM)发生率的研究结果存在很大差异。目的：确定IAM的发病率，并分析其特点以及对透析初治患者预后的影响。方法：我们研究了1999年1月1日至2007年12月31日期间开始透析的患者，并分析了他们在透析期间首次发生IAM的情况。评估了糖尿病、高血压、CAD（IAM或冠状动脉造影显示的病变）、缺血性脑血管意外、严重外周动脉疾病和吸烟等既往诊断。分析了尿素、肌酐、血细胞比容、钙/磷、完整甲状旁腺激素、血脂和白蛋白。随访持续至肾移植、死亡、失访或2010年12月31日研究结束。结果：在576名入选患者中（64.6±16岁；24.7%为糖尿病患者；82.3%为血液透析/17.7%为腹膜透析），34名（5.9%）有CAD既往史。在平均40.2±32个月的随访期（1931.5患者-年）中，40名（6.9%）患者发生IAM。发病率为2.13/100患者-年。无CAD诊断的患者发病率为1.84/100患者-年，而有CAD既往史的患者发病率为7.53/100患者-年。在40例IAM中，15例为ST段抬高型（发病率0.79/100患者-年），25例为非ST段抬高型（发病率1.33/100患者-年）。透析期间发生IAM的预测因素包括年龄较大（比值比[OR]：1.037；95%置信区间[CI]：1.009-1.067；p=0.011）、既往CAD（OR：3.35；95% CI：1.48-7.16；p=0.004）和糖尿病作为肾病原因（OR：2.96；95% CI：1.49-5.86，p=0.002）。住院死亡率为30%，第一年死亡率为72.5%，第二年死亡率为82.5%。80%接受冠状动脉造影的患者显示多支血管病变。结论：开始透析的患者IAM发病率非常高，而那些以已确诊CAD开始透析的患者发病率高出三倍。心肌梗死后死亡率极高，多支血管病变非常常见。

关键词：糖尿病肾病、死亡率、透析、心肌梗死

引言

透析患者发生急性心肌梗死(AMI)预后极差，超过半数患者在事件发生后第一年内死亡。然而，精确评估AMI对透析患者本已较高的死亡率的贡献较为困难，因为大多数分析AMI发病率的研究来源于普通患者登记系统，而非专门针对透析患者AMI设计的研究，且AMI作为特定事件的定义不精确，也缺乏关于临床管理和长期随访的数据。通常，研究仅包括开始透析后存活90天以上的患者，这可能导致低估了透析初始阶段发生的心血管事件，从而造成不同研究结果之间存在很大差异，难以真实评估AMI对首次开始慢性透析治疗患者预后的影响。

本研究的目的是分析从患者进入透析计划第一天起，首次开始透析的患者在治疗过程中AMI的发病率、AMI的不同表现形式、与AMI相关的因素以及AMI后患者的近期和远期预后。

方法

我们纳入了1999年1月1日至2007年12月31日期间在我们医院开始透析（血液透析或腹膜透析）的所有5期慢性肾脏病(CKD)患者，该医院为2007年664,742人口提供肾脏病医疗服务，其中17.9%的人口年龄在65岁或以上。所有诊断为5期CKD的患者都在我们医院接受肾脏替代治疗，随后根据医院组织结构和每位患者的地理位置，患者要么继续在我们医院接受透析，要么转至本卫生区域内的三个外围透析中心之一。该医院接收所有在治疗过程中需要住院的患者。

我们排除了在其他医院开始透析治疗、曾接受过肾移植或肾功能恢复到不再需要透析的患者。

这是一项纵向、双向、观察性研究。患者从透析第一天开始监测，直至因肾移植、死亡、患者转出本卫生区域或2010年12月31日研究结束而停止透析。

我们记录了患者透析期间首次（索引）AMI的发生情况以及与AMI相关的所有因素。分析的变量包括：人口统计学特征、糖尿病诊断、动脉高血压、吸烟、冠状动脉疾病(CAD)、中风、严重外周动脉疾病或心房颤动(AF)等透析前的诊断。在透析治疗的第一个月内，我们测量了：血细胞比容、尿素、肌酐、总胆固醇、甘油三酯、钙、磷、完整甲状旁腺激素和白蛋白。

我们记录了相对于透析时间的首次AMI发生时间、事件后的患者生存情况以及1个月、1年后及此后每年的住院死亡率。

我们使用心电图(ECG)评估AMI的表现，包括有或无ST段抬高或左束支阻滞。

定义

文献记录的冠状动脉疾病：AMI病史或冠状动脉造影显示心外膜动脉病变>70%。
AMI：急性胸痛发作伴急性心电图改变或提示心肌损伤的曲线。
AMI时间：首次透析治疗与首次AMI之间的时间，或发生肾移植、死亡、失访或研究结束的时间。
缺血性脑血管意外：持续超过24小时的局灶性神经功能缺损，排除出血，通过计算机断层扫描或磁共振成像分析或神经报告测量。短暂性脑缺血发作不包括在这一类别中。
严重外周动脉疾病：Fontaine IV期下肢动脉病、因非创伤、癌症或血管炎原因导致的下肢严重缺血或截肢。
AF：在透析开始时的患者评估中存在心律失常，或先前的心电图结果记录了它。在这种情况下，患者随访期间记录的任何心电图中的发作都被记录为AF。在透析开始时、每年以及临床情况需要时进行心电图检查。
糖尿病：在患者随访期间任何时候（透析计划开始前或后）诊断为需要药物治疗的糖尿病。
动脉高血压：需要使用降压药物以达到血压值<140/90mm Hg。
吸烟：透析计划开始前10年内为活跃吸烟者。
肾脏替代治疗方式：记录为患者在治疗计划第一个月结束时使用的透析技术。当技术改变时，第一个月内发生的任何事件都归因于先前的治疗类型。

该研究获得了哈恩研究伦理委员会的批准。

统计分析

我们使用学生t检验或非参数Mann-Whitney U检验来比较均值。对于定性变量之间的比较，我们使用Pearson的χ2检验。我们还使用逻辑回归进行多变量分析，以建立AMI与考虑为预测价值的因素之间的关系。目标预后变量是在随访期间发生AMI。该研究基于通过Cox比例风险回归分析在治疗开始时对预测变量的分析。我们包含了所有可能的变量，并获得了每个变量的比值比(OR)和95%置信区间(CI)。

我们还使用Kaplan-Meier方法进行生存分析，并使用Mantel-Haenszel检验（长秩检验）比较生存曲线。对于零假设检验，P值<0.05被认为具有统计学意义。所有分析均使用Windows版SPSS软件15.0进行。

结果

患者

研究期间共有669名患者开始透析治疗。我们从该人群中排除了123名患者（17.5%）。排除原因包括：55名（7.9%）曾接受过肾移植，27名（3.8%）在其他中心开始透析，19名（2.7%）肾功能恢复，22名（3.1%）在确定患者是否患有5期CKD或先前CKD的可逆性失代偿前死亡或离开我们的卫生区域。其余576名患者被纳入我们的分析。

CKD的病因肾病包括：肾小球肾炎：16.7%；间质性肾病：14.2%；糖尿病：17.7%；肾血管硬化：13.2%；系统性疾病：8.9%；多囊肾病：6.5%；家族性肾病：1.9%；未知：19.4%；其他：2.3%。作为肾病原因或伴随疾病的糖尿病存在于142名（24.7%）患者中。总计474名（82.3%）患者接受血液透析治疗，102名（17.7%）患者接受腹膜透析治疗。

患者开始透析时的平均年龄为64.5±16岁，中位年龄为69.2岁。总计322名（55.9%）患者为男性。血液透析患者的平均年龄为66.01±15岁，腹膜透析患者的平均年龄为57.8±18岁（P=0.000）。

平均随访期为40.2±32个月，中位数为35.4个月，第25和第75百分位数分别为13.2个月和59.9个月，代表总随访时间为1931患者-年。

透析治疗过程中的急性心肌梗死发病率

透析期间，40名患者发生一次或多次AMI。发病率为2.13 AMI/100患者-年随访。其中，29名为男性（占男性的9%），随访期间的发病率为2.81 AMI/100男性-年。只有11名女性（占女性的4.3%）发生AMI，发病率为1.29 AMI/100女性-年。表1显示了基于年龄和性别的AMI发病率。

7名（17.5%）在透析期间发生AMI的患者有CAD既往诊断，全部表现为AMI。这些患者在透析期间的AMI发病率为7.53 AMI/100患者-年。其他33名在透析期间发生AMI的患者无冠状动脉疾病的既往诊断。这些患者的新发AMI发病率为1.84 AMI/100患者-年。

37名在透析期间发生AMI的患者接受血液透析治疗，这些患者的发病率为2.44 AMI/100患者-年。3名腹膜透析患者发生AMI，发病率为0.81/100患者-年。

6名患者（15%）在透析第一个月内发生AMI。在第一年末，15名患者（37.5%）已发生AMI，其中5名有CAD既往诊断。

透析治疗期间急性心肌梗死的表现类型

ST段抬高型AMI：透析期间首次40例AMI中，15例（37.5%）涉及ST段抬高。这种类型AMI的发病率为0.79/100患者-年。其中3名有CAD既往诊断。有CAD既往诊断患者的ST段抬高型AMI发病率为3.22 AMI/100患者-年。无CAD既往诊断患者的发病率为0.6/100患者-年。
非ST段抬高型AMI：透析期间首次AMI中，25例（62.5%）为非ST段抬高型。这种类型的发病率为1.33 AMI/100患者-年。其中4名先前诊断为CAD，该人群的发病率为4.3 AMI/100患者-年。无CAD既往诊断患者的发病率为1.17/100患者-年。

透析期间患者演变过程中产生的急性心肌梗死类型相关因素

发生AMI的患者年龄较大，男性比例较高，并且往往以糖尿病作为肾病原因。在随访期间，他们先前诊断为脑血管意外、外周动脉疾病或AF的比例也较高，且以任何形式存在。表2总结了所有研究变量的特征。

在Cox比例风险多变量回归分析中，预测透析期间发生AMI的因素为：高龄、开始透析前诊断的CAD以及以糖尿病作为肾病原因（表3）。

在542名开始透析时无冠状动脉疾病既往诊断的患者中，AMI的预测因素为：高龄（P=0.044 OR：1.032；95% CI：1.001-1.064）、白蛋白水平较低（P=0.033；OR：0.451；95% CI：0.218-0.936）以及以糖尿病作为肾病原因（P=0.011；OR：2.636；95% CI：1.244-5.584）。

发生非ST段抬高型AMI的患者比发生ST段抬高型AMI的患者年龄更大，尽管这种差异在统计学上不显著。其他相关参数，如糖尿病、既往CAD和AF，在这两个亚组之间相似。

诊断性血管造影和血管重建

总计15名患者（37.5%）接受了冠状动脉造影。12名患者有多个血管受累：3名患者有2个血管受累，9名患者有3个血管受累。在4名患者中实现了完全血管重建：3名仅有一个血管受累的患者和1名有2个血管受累的患者。在其余11名患者中，7名患者实现了部分血管重建，4名患者无法进行血管重建。

透析期间的生存率和死亡率

在40名透析AMI患者中，36名在随访期间死亡（图1）。1名患者接受了肾移植，3名在研究结束时仍接受透析治疗。

12名患者（30%）在AMI后住院期间死亡，6名在第一个月内死亡：占所有发生AMI患者的45%。一年后的死亡率为72.5%（29名患者），五年后为90%（36名患者）。

AMI后平均生存期为10.8个月，中位数为2.57个月。

36名患者中的29名（80.5%）死于心血管原因，21名（58%）死于AMI，8名死于其他心血管原因：3名脑血管意外，3例猝死，1例下肢动脉缺血，1例肠系膜缺血。4名患者死于感染，2名死于胃肠道原因，1名死于恶病质。

讨论

我们研究的结果表明，首次开始透析的CKD患者AMI发病率很高。对于以先前CAD诊断（表现为先前AMI或冠状动脉造影结果）开始透析的患者，这一发病率增加了三倍。住院和长期死亡率非常高，多支血管病变非常常见。

尽管众所周知透析患者中各种表现形式的心血管疾病患病率很高，但很少有临床研究分析这一人群治疗过程中的AMI发病率。此外，大多数这些研究来自普通患者登记系统或行政记录。在美国肾脏病数据系统(USRDS)登记分析中，急性冠脉综合征的住院率为2.9/100患者-年。在USRDS登记的后续分析中，AMI的发病率约为每年5%，而在无心血管疾病诊断的患者中，发病率为4.29/100患者-年。在HEMO研究中，透析期间首次AMI住院的发病率为3.3/100患者-年。这些发病率高于我们在研究中观察到的，尽管我们的患者糖尿病患病率较低且年龄较大，使得比较困难。在欧洲人群中，巴黎Necker医院的一项研究表明，年龄≥65岁透析患者的AMI发病率为2.99/100患者-年，与我们的结果相似。在日本透析患者的研究中，新发AMI的发病率为1.43/100患者-年，糖尿病患病率与我们研究中观察到的相似，但患者平均年龄略低。众所周知，普通人群中冠状动脉事件的发病率因地理位置而异，在地中海国家比北欧国家低五倍。普通人群中动脉粥样硬化事件发病率的这些差异也存在于透析患者中，其事件风险的增加与来自同一人群的普通人群相似，正如在其他解剖区域观察到的那样。

尽管我们的AMI发病率低于其他报道的透析患者，但它仍然高于西班牙普通人群，西班牙是世界上AMI发生率最低的国家之一。根据三项人群研究（MONICA-Catalonia、REGICOR和IBERICA）的结果，2002年，25-74岁男性因AMI（占所有AMI的77.6%）住院的率为0.15/100患者-年，女性为0.03/100患者-年。对于≥75岁因AMI住院的人群（该年龄范围所有AMI的41%），男性发病率为0.61/100患者-年，女性为0.34/100患者-年。这些结果使我们认识到，我们透析人群中的AMI发病率比75岁以下男性和女性高16倍，75岁以上人群的男性和女性分别高出7倍和10倍。

我们患者中AMI的独立风险因素与普通人群中通常与动脉粥样硬化事件风险增加相关的因素相同，在透析患者中更为常见。年龄每增加一岁，AMI风险增加约3.7%。

糖尿病是普通人群和透析患者中缺血性心脏病的危险因素，在我们的患者中也是一个显著的预测因素，尽管仅在该病理被归因于进入透析原因的患者中。在我们的研究中，仅考虑需要药物治疗的糖尿病，从而排除了碳水化合物不耐受的情况。如果糖尿病被认为是肾脏疾病的原因或作为伴随病理，血管损伤可能会有所不同。

与无此病理客观证据的患者相比，以CAD诊断开始透析的患者发生AMI的概率高出三倍。在一项关于透析患者急性冠脉综合征的研究中，心血管疾病既往史使AMI频率增加两倍以上，AMI或不稳定型心绞痛的既往史是发生AMI的危险因素。

15%的首次AMI发生在开始透析后的第一个月内，近40%发生在第一年内。在USRDS登记中，AMI发生在透析治疗的早期阶段，29%的病例发生在第一年，52%发生在第二年。我们的结果表明，第一年内AMI发生的概率较高，尽管与其他时间段相比并不显著更高；更大的样本量可能会产生与USRDS研究更相似的结果。

在AMI登记中，透析患者的ST段抬高型AMI比例明显较低。在我们的研究中，AMI的心电图类型分布与非透析人群相似，非ST段抬高型AMI（62.5%）更为常见。还描述了普通人群中诊断为ST段抬高型AMI的个体合并症更多、年龄更大，既往缺血性心脏病诊断频率更高。在我们的研究中，ST段抬高型和非ST段抬高型AMI患者之间没有显著差异，尽管小样本量阻碍了得出任何明确结论。

我们研究中的住院死亡率为30%，比西班牙普通人群高约3-5倍，可能略高于USRDS登记报告的透析患者住院死亡率，这可能是由于该研究未登记透析初始阶段发生的事件。我们研究中AMI后5年约90%的死亡率与USRDS登记相似。66%的患者死于心脏原因。

15名患者（37.5%）接受了冠状动脉造影，这一使用率远低于西班牙普通人群和我们医院当前的程序协议。结果显示，60%的这些患者有多支血管病变，而非透析人群中约为17%。在15名接受该手术的患者中，仅4名实现了完全血管重建。尽管我们的研究样本量小存在局限性，但这证实了众所周知的在透析患者中侵入性治疗和诊断措施使用不足的情况。

总之，透析人群中AMI的发病率非常高。AMI的风险因素和心电图类型与非透析人群相似。这些患者极高的住院死亡率对透析患者生存率低和心血管死亡频繁有很大贡献。

利益冲突声明：作者声明无利益冲突。

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