摘要
目标：
美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）用于确定疾病的严重程度并指导缺血性卒中患者的治疗决策。然而，在溶栓治疗前需要由神经科医生评估NIHSS可能会延长治疗过程。
方法：
本前瞻性、单中心、观察性研究纳入了2022年9月至2023年6月期间症状发作后24小时内就诊于急诊科并被诊断为缺血性卒中的患者。急诊科医生和神经科医生分别对患者的NIHSS进行评估，并记录和比较关于是否进行溶栓治疗的决策及其所需时间。
结果：
急诊科医生和神经科医生的总NIHSS评分显示出极高的相关性（组内相关系数=0.947 [95%置信区间 0.92–0.96]）。两者在溶栓治疗决策上也表现出高度一致性。对于接受溶栓治疗的患者，急诊科医生比神经科医生更早做出决策，平均时间差为14 ± 12分钟，具有显著统计学意义。
结论：
急诊科医生和神经科医生在NIHSS评估和急性缺血性卒中患者的溶栓决策上表现出高度一致性。根据研究结果，急诊科医生可以在神经科医生指导下安全地提供溶栓治疗，从而缩短溶栓治疗的时间。
引言
卒中是全球致残和死亡的第二大原因。卒中可分为两大类：出血性和缺血性卒中，其中缺血性卒中占所有卒中的近80%。针对缺血性卒中，研究支持的有效治疗方法包括溶栓治疗和机械取栓术。这两种方法都有严格的时间限制，因此强调了快速诊断和启动治疗的重要性。
在一些发展中国家，指南规定只有神经科医生可以计算NIHSS并决定缺血性卒中患者的溶栓治疗。然而，要求神经科医生在溶栓治疗前评估NIHSS可能会延长治疗过程。此外，并非所有医疗机构都能随时获得神经科医生的紧急会诊。
卒中症状患者通常因急性发作而前往急诊科，这增加了急诊医生在卒中诊断和治疗中的角色和重要性。本研究假设急诊医生可以准确且一致地计算NIHSS评分，通过急诊医生评估NIHSS可以减少启动溶栓治疗所需的时间。
方法
本研究为单中心、前瞻性、观察性临床研究。伦理委员会批准于2022年9月12日由土耳其健康科学大学特拉布宗医学院Kanuni培训和研究医院授予，批准编号为2022/50。研究对象为2022年9月15日至2023年6月15日期间因疑似急性缺血性卒中到急诊科就诊的患者。研究所在医院每年服务约100万患者，其中约30万名患者为急诊科就诊，且作为区域卒中中心。
研究人群
研究人群包括2022年9月15日至2023年6月15日期间因疑似急性缺血性卒中就诊于急诊科的18岁及以上患者。这些患者同意参与研究并签署了知情同意书。未由急诊医生和神经科医生计算NIHSS或症状发作时间超过24小时的患者被排除在研究之外。
研究方案
急诊科初步诊断为疑似急性缺血性卒中或从外部中心转诊的患者，按照国家急性缺血性卒中诊断和治疗指南由急诊医生进行评估。进行神经系统评估并开具必要的检查（如全血细胞计数、生化、凝血功能）。所有疑似卒中症状的患者均进行了非对比脑部CT扫描，主要用于排除颅内出血、大面积梗死或其他溶栓治疗禁忌症。CT扫描最初由急诊医生解读，随后由放射科医生确认。急性缺血性卒中的诊断基于临床表现、影像学发现和症状发作时间。无CT禁忌症的卒中特征患者被认为适合溶栓治疗。治疗前常规不进行弥散加权磁共振成像。初始评估后请求神经科会诊。
在请求神经科会诊后，急诊医生立即计算患者的NIHSS并决定是否进行溶栓治疗。前来急诊科会诊的神经科医生在床边独立评估患者，并根据急诊医生的NIHSS计算和溶栓决策得出自己的NIHSS评分。治疗过程基于神经科医生的决策继续进行。
患者的人口统计信息、合并症、生化检查结果、急诊医生和神经科医生计算的NIHSS值、溶栓治疗决策和决策时间记录在研究准备的数据表的相关部分中。
在本研究中，称为急诊医生的群体包括15名至少有两年培训经验的住院医生。称为神经科医生的群体包括六名在卒中中心工作的经验丰富神经科专家。
统计分析
使用SPSS 25.0软件（IBM Corp. Released 2017. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 25.0. Armonk, NY: IBM Corp.）进行统计分析。使用Kolmogorov-Smirnov检验评估数据的正态性。分类数据以频率表呈现，而有序数据则以均值、标准差和最小-最大值呈现。Student's t检验用于正态分布数据的统计分析，卡方检验用于非参数分类数据。Mann-Whitney U检验用于非正态分布的非参数数据。组内相关系数（ICC）测试用于评估各组之间总NIHSS评分的一致性。加权kappa测试用于有序数据的一致性分析。Cohen’s kappa分析用于二分类或名义数据的一致性分析，并使用kappa系数（K）评估一致性强度。配对t检验用于比较两专科门急诊患者入院和组织型纤溶酶原激活剂（tPA）决策之间的时间间隔。P<0.05被认为具有统计学显著性。
结果
本研究共纳入113名符合入选标准的患者。一名患者数据缺失，另一名患者症状发作至入院时间超过24小时，因此被排除在研究之外。最终，共有111名患者纳入研究。这些患者的临床和人口统计特征见表1。
表1：
患者的人口统计和临床特征（n=111）
结果显示，当比较急诊医生和神经科医生计算的总NIHSS评分时，所有患者中观察到非常高的相关性（ICC = 0.947 [95%置信区间（CI）0.92–0.96]）。单独评估NIHSS参数时，大多数参数显示出高水平的一致性[表2]。
表2：
美国国立卫生研究院卒中量表的观察者间一致性
在将急诊医生计算的总NIHSS评分减去神经科医生计算的总NIHSS评分的分析中，51名（45.9%）患者的总NIHSS评分相等。对于29名（26.1%）患者，计算的总NIHSS评分差异为1。在80名（72.0%）患者中，计算的总NIHSS评分差异小于2。在计算的总NIHSS评分方面，最大的差异出现在两名患者中，急诊医生计算的分数比神经科医生多6分。
根据急诊医生和神经科医生计算的总NIHSS评分，患者被分为三组：0-6分为轻度，7-16分为中度，17-40分为重度卒中[表3]。根据急诊医生和神经科医生计算的总NIHSS评分来评估卒中严重程度分类时，也观察到了高水平的一致性（K: 0.888 [95% CI 0.81–0.95]）。
表3：
由美国国立卫生研究院卒中量表确定的卒中严重程度分组
在我们的研究中，急诊医生推荐61名患者（54.9%）进行溶栓治疗，而神经科医生推荐58名患者（52.2%）进行溶栓治疗。根据临床随访指南，神经科医生计划对58名患者进行溶栓治疗，其中52名患者（46.8%）成功实施。剩余的6名患者中，3名未能获得溶栓治疗同意书，另外3名患者所在医疗机构缺乏溶栓药物。因此，无法给予tPA治疗。
有关急诊医生和神经科医生溶栓决策的数据见表4。该表显示急诊医生和神经科医生在溶栓决策上具有高度一致性（K = 0.873，P < 0.001）。总共对7名患者做出了不同的决策。急诊医生推荐5名患者接受tPA治疗，而神经科医生建议不给予tPA。神经科医生不给予tPA的原因是4名患者存在相对禁忌症，1名患者脑部CT显示大面积缺血区。对于神经科医生推荐tPA的2名患者，急诊医生建议不给予tPA。急诊医生不给予tPA的原因是1名患者存在相对禁忌症，1名患者脑部CT显示大面积缺血区。
表4：
患者溶栓治疗详情
在接受溶栓治疗的患者中，急诊医生比神经科医生显著更早做出溶栓治疗决策，平均时间差为14 ± 12分钟（P < 0.001）。
讨论
缺血性卒中是世界上最紧迫的健康问题之一，是导致死亡和残疾的重要原因。尽管不同国家可能存在差异，但在许多发展中国家，缺血性卒中的管理遵循一种协议，即只有神经科医生可以计算NIHSS并决定溶栓治疗。这一过程可能会延长溶栓治疗或机械取栓术的初始阶段，这是缺血性卒中管理中的关键环节。然而，如果急诊医生在急诊科的评估正确且能缩短流程，则可以为卒中管理做出贡献。在这方面，研究发现急诊医生和神经科医生在NIHSS评分计算和溶栓治疗决策上具有高度一致性。此外，急诊医生在与神经科医生协调一致的情况下更快地做出溶栓治疗决策。正如先前的研究表明，早期启动溶栓治疗与良好的临床结果相关，并减少了潜在并发症的发生，因此可以调整缺血性卒中管理的算法，考虑急诊医生在这些关键决策中的能力。
根据结果，神经科医生和急诊医生在评估由11个主要类别和15个参数组成的总NIHSS评分上观察到非常高的相关性。可以找到一些研究，探讨不同医疗专业群体在NIHSS评估上的一致性，通常是由于担心无法获得神经科医生或希望加快流程。Larsen等人2022年的一项研究调查了274名患者的数据，发现经认证的急救人员与卒中专家在总NIHSS评估上具有一致性。在这项研究中，Larsen等人发现卒中专家与认证急救人员在NIHSS评估上的相关性为中等（K = 0.58）。Cummock等人2023年的回顾性研究调查了129名急性缺血性卒中患者，一观察者为急诊医生在急诊科评估患者，另一观察者为神经科医生，发现在总NIHSS计算上具有非常高的相关性（ICC = 0.95）。Larsen等人研究了认证急救人员之间的相关性，而Cummock等人比较了急诊科医院卒中中心的急诊医生与神经科医生，类似于我们的研究。在另一项研究中，Katz等人报告了急诊医生和神经科医生在340名急性缺血性卒中患者急诊科就诊的总NIHSS评估中具有高相关性（ICC = 0.82）。据我们所知，除了这三项研究外，文献中没有其他研究考察总NIHSS评估的一致性。将我们的研究结果与Cummock等人和Katz等人的研究结果一起评估，可以得出结论，频繁接触并积极管理缺血性卒中患者的急诊医生在诸如NIHSS评估、缺血性卒中管理和溶栓治疗等关键领域接受了充分的培训，并能做出与神经科医生相似的决策。
Katz等人评估了总NIHSS评估的一致性，并分别评估了NIHSS个别组成部分参数的一致性。他们发现意识问题和言语方面具有高一致性，而在眼球运动、视野、感觉、共济失调和忽视方面具有一致性较低。文献中可以找到其他研究，考察NIHSS评分个别成分及其一致性。Dewey等人分析了31名缺血性卒中患者的NIHSS评估一致性，涉及两名神经科医生和两名认证护士。他们发现当两位观察者均为神经科医生时，大多数参数具有高观察者间一致性，但护士与神经科医生之间的一致性较低。Goldstein等人考察了四名卒中专家在NIHSS评估中的一致性，报告称语言和运动部分具有一致性较高，而意识指令、言语和其他部分一致性较低。Brott等人分析了24名缺血性卒中患者，发现神经科医生和神经科护士在NIHSS评估中具有一致性较高。在我们的研究中，与意识评估和运动检查相关的参数表现出高一致性，其次是言语和构音障碍参数。相反，忽视参数明显表现出非常低的一致性。尽管几乎在所有参数中检测到中等和高一致性，但忽视参数中非常低的一致性表明急诊医生和神经科医生在其评估中存在显著差异。这表明该参数可能未被很好地理解或被忽视。应由两个医生群体共同检查这种显著差异的原因，他们在缺血性卒中管理中需要有相同的观点和语言。在其他研究中，该参数表现出更高的一致性。虽然我们的研究在忽视参数中发现低一致性，但总NIHSS差异为±6，与文献中比较急诊医生与神经科医生的研究一致。Cummock等人报告其研究中总NIHSS差异为±5。
在一项回顾性研究中，Comer等人考察了评估438名患者NIHSS评分的神经科医生和经NIHSS认证的急诊科护士，发现286名（65.3%）患者的神经科医生-护士NIHSS评分差异小于2。在我们的研究中，在考察急诊医生-神经科医生NIHSS评分差异时，多数患者的差异小于2（72%）。由于没有类似研究可供比较，因此无法进行详细比较。数据显示与Comer等人的研究相似。
除了在NIHSS评估中发现急诊医生和神经科医生的高度一致性外，在决定是否进行溶栓治疗上也表现出高度一致性。难以获得神经科医生会诊是全球范围内缺血性卒中管理中的重大问题。根据美国神经病学会发布的数据，即使在美国这样一个拥有最先进医疗系统的国家，预计到2025年仍将出现19%的神经科医生短缺。然而，由于远程卒中管理延长了溶栓决策的时间，以及门到针时间未达到理想水平等原因，许多研究已经开展，以确定急诊医生和神经科医生在溶栓治疗决策上是否一致。这些研究的结果表明，在许多中心，急诊医生可以与神经科医生达成一致并安全地做出溶栓决策。Berekashvili等人2019年进行了一项研究，涉及60名确诊为急性缺血性卒中的患者，比较了急诊住院医生、血管神经科专家和血管神经科教职成员的溶栓治疗决策，发现具有高度一致性。Mecozzi等人考察了23名急诊科医生、25名急诊住院医生、11名神经科住院医生和5名卒中专家。将卒中专家的决策视为金标准，并将急诊医生的溶栓治疗决策与神经科医生进行比较，显示出类似的高一致性。由于这些和类似的研究，人们越来越关注急诊医生在急性缺血性卒中患者管理中更积极的作用。已研究了及时决定给予或不给予溶栓治疗对患者获得溶栓治疗的影响，并证明急诊医生参与卒中管理可以可靠且快速地获得溶栓治疗。Heikkilä等人2016年进行了一项研究，其中急诊科急性缺血性卒中患者的管理根据急诊科医生的决策进行组织，他们发现平均门到针时间从54分钟减少到28分钟。同样，2019年，Heikkilä等人证明急诊医生可以安全地对缺血性卒中患者进行溶栓治疗，将获得溶栓治疗的时间缩短了约23分钟。我们的研究还表明，急诊医生可以与神经科医生一致地做出溶栓决策，并显著缩短获得溶栓治疗的时间。
鉴于所有这些研究和文献中现有的知识库，许多发达国家已经改变了其卒中管理算法，急诊医生已成为各种协议中卒中管理最重要的决策者之一。然而，在一些发展中国家，急诊医生在缺血性卒中管理中的决策和溶栓治疗角色在现行指南中仍未明确界定。考虑到文献和我们研究的结果，显然应在所有拥有急诊医生的国家中迅速实施类似规定。
局限性
作为一项单中心研究，患者数量较少。在我们的研究中，被称为急诊医生的群体包括正在接受急诊医学专业化培训的急诊医学住院医生。另一个局限性是急诊医生和神经科医生群体内部包含不同经验水平的医生。由于研究所在医院作为卒中中心，参与研究的急诊医生可能在诊断和治疗急性缺血性卒中方面更具经验。因此，我们的结果可能不适用于所有急诊科医生。
结论
本研究中的急诊医生和神经科医生在计算的总NIHSS评估和决定进行溶栓治疗上表现出非常高的相关性。急诊医生比神经科医生更早做出溶栓治疗决策，时间差异显著。根据本研究和文献结果，急诊医生可以安全有效地做出和执行溶栓治疗决策。在每一分钟都至关重要的缺血性卒中患者中，有必要让急诊医生在溶栓管理的诊断和治疗算法中发挥更重要的作用。
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